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编译：林彦达医院疼痛科
带状疱疹后遗神经痛
1.1简介
带状疱疹（Herpeszoster，HZ）是由单纯水痘病*引起的急性自限性感染，多会影响老年及免疫力低下的人群。幼年时感染（水痘）获得的病*潜伏于背根神经节内，再次激活后会沿感觉神经蔓延至皮肤粘膜。病*会引起躯体单侧沿神经皮节区分布的水泡，并伴有急性、反射性锐痛。典型的带状疱疹皮肤改变往往在起初表现为局限的前驱性疼痛，然后出现斑片样的红疹及水泡，在7-10天内水泡破裂、结痂。发生在口腔黏膜的带状疱疹往往和皮肤疱疹有着相同的发展过程，但由于口腔内环境湿润，往往不会结痂。
目前认为，带状疱疹的皮肤黏膜损害是上皮细胞内的病*引起的直接细胞损伤。而带状疱疹的急性期疼痛则是感觉神经节及周围感觉神经内的病*引起的细胞损伤所致。病*下行过程中所引起的强烈的炎症反应会对神经组织及皮肤黏膜组织造成影响，所以神经疼痛会被炎症性疼痛所放大。皮疹出现前往往会有2-3天的局限性疼痛，随后伴随皮疹出现的急性神经炎有时会演变成带状疱疹后遗神经痛（PHN）。PHN属于神经病理性疼痛，常变现为灼痛、痛觉超敏、痛觉过敏，常常存在于皮损愈合后的很长时间内。PHN会对患者的生理及心理方面同时造成影响，降低生活质量。
约10-15%的带状疱疹患者会出现PHN，但在40岁以下患者中并不常见，在60岁以上的患者中的发生率则超过50%。在急性期，皮疹及神经炎性疼痛越严重，往往意味着较高的PHN发生率和较重的疼痛程度。
目前关于PHN各种治疗方法有效率的报道十分有限，所以目前多数治疗方案都是根据医生的个人经验。
1.2临床特点
PHN指带状疱疹皮疹愈合后仍持续存在的疼痛，疼痛区域往往与皮损区相同。在多数病例中，PHN会在出疹后数周或数月后自行缓解，而在部分患者中，持续时间会相对较长。有报道证实，部分患者的PHN会在皮疹愈合后持续数年。PHN以痛觉超敏及痛觉过敏为特点，伴相应皮节区内震动觉、痛温觉的减退。PHN患者还常常伴随疲倦、厌食、体重减轻、失眠、活动减少、抑郁、焦虑等情况。
1.3发病机制
潜伏于背根神经节中的疱疹病*再活化对中枢及周围神经元造成直接的细胞损伤，同时病*介导的炎症反应会加重神经痛。病*引起的神经炎症还会刺激交感神经引起血管收缩，从而导致神经缺血性损伤及疼痛，因此加重急性期的神经痛。
这些急性期的病理变化会引起中枢疼痛受体通道的下调、基因编码神经肽的改变，随之导致背角神经元的兴奋性增加。这些神经元的感觉功能改变有可能引起痛觉超敏、痛觉过敏、灼痛及点击样疼痛等。此外，病*介导的神经损伤同样会导致特定感觉传导的短暂或永久减弱。然而，这种病*介导的感觉异常与疼痛的各种特点之间的联系尚不明确。
1.4治疗
对于PHN目前尚没有特别有效的治疗方式。疫苗接种、发病72小时内适当的抗病*治疗及急性期的疼痛控制是阻止PHN发生的最佳治疗方式。
单次剂量的VZV灭活疫苗可以促进特异的细胞介导免疫，即使是接种疫苗后仍发生带状疱疹的患者，发生PHN的概率也会降低。非甾体类抗炎药及阿片类药物单独使用或联合应用可以降低急性期疼痛的严重程度及持续时间，但关于其疗效的报道结果不一。口服泛昔洛韦、伐昔洛韦，可以抑制病*复制，从而降低急性神经痛的时间和程度，减少PHN的发生率。同时，急性期早期应用交感神经节的阻滞联合非甾体类抗炎药及抗病*药物也可以降低急性期神经痛的程度，从而降低PHN的发生率。
对于已经确诊的PHN患者，多模式的干预方式往往是良好预后的必备条件。这包括联合应用局部及系统性药物、心理干预及社会支持。典型药物包括麻醉类镇痛药、辣椒素及各种抗炎药物。系统药物包括阿片类、抗癫痫药物（钙离子通道阻断剂如加巴喷丁、钠离子通道阻断剂如苯妥英钠）,抗抑郁药物（去甲肾上腺素及5羟色胺受体抑制剂如度洛西汀、文拉法辛），三环类抗抑郁药物（阿米替林、去甲替林及地昔帕明）。
很显然，在缓解PHN疼痛程度方面，联合用药要比单一用药更加有效。此外，心理、社交、精神方面的干预及支持对生活质量的提升也有帮助。周围神经及交感神经阻滞、冷冻疗法、针灸、经皮电刺激治疗可以对PHN的保守治疗起到辅助作用。
2.三叉神经痛
2.1介绍
三叉神经痛是一种常见的头面部疼痛，以沿三叉神经分布区反复发作的针刺样疼痛为特点，多为单侧。相比第一支，三叉神经第二、三支的发病率更高。通常地，在三叉分布区轻微的触碰即可诱发疼痛的发作。如拒绝、说话、微笑、洗脸、刷牙等轻微的动作往往都可以引起三叉神经痛的发作。只有4%的患者表现为双侧的三叉神经痛。
三叉神经痛一旦发作，便可迅速达到疼痛的峰值，并持续数秒至数分钟，疼痛有时可伴随面部肌肉的痉挛，即痛性抽搐。疼痛发作时，偶尔还会伴有流泪、眼结膜发红的情况。疼痛发作后一段时间内，即使刺激扳机点也不会诱发疼痛，而典型的三叉神经痛不会影响睡眠。三叉神经痛在女性的发病率要高于男性，且会随年龄的增加而增加，每年的发病率在4-14/，右侧多发。
三叉神经痛的自然病程表现为频率、持续时间、严重程度上的逐渐加重，且对药物逐渐耐受，有时在两次发作之间还会有持续性的钝痛。然而，也会有半年或者更长的自发缓解期。
典型的三叉神经痛既为自发性疼痛，也可能与异常的血管压迫三叉神经有关。在三叉神经痛的入脑段，神经的髓鞘为少突胶质细胞产生的“中央型髓鞘”，相比于施万细胞产生的“周围型髓鞘”，更易受到机械刺激。此外，在受伤后，少突胶质细胞的再生能力欠佳，这也导致三叉神经痛入脑段容易发生异常的神经活动。
三叉神经痛如合并多发性硬化或非血管性占位也会表现出症状。继发性三叉神经痛表现为持续性疼痛，三叉神经分布区的神经异常，且40岁以下多发。多发性硬化的患者往往三叉神经痛的发作年龄较早，发病率在3.8-9.7%，且双侧发病的概率较大。对于这类患者，颅脑MRI多能帮助识别脑内的占位性病变、伴行血管等，进一步帮助明确诊断。
2.2病理
原发性三叉神经痛既可能是神经自发性疼痛，也可能是血管压迫造成的。血管压迫可造成神经的缺血性、机械性损伤，进而引起神经的脱髓鞘改变。
生理方面，在一次疼痛发作之后，感觉神经的细胞膜迅速转入不应期；脱髓鞘的部分会暴露出神经元细胞膜，同时还会分布有结构异常或异常的髓鞘神经元，这不仅使得阈值下降，而且这些区域还会作为自发的放电点，对诱发刺激产生或阻断冲动。在疼痛发作后会产生一种点击样的疼痛感觉，持续1-2分钟。最终，异常神经的兴奋性会迅速降低并进入抑制状态。之后神经细胞会进入2-3分钟的不应期，这段时间不会出现神经活动的诱发，可能是离子电位尚不能复位所致。这种神经元兴奋与静止的周期或许可以解释三叉神经痛的发作周期。
在原发性三叉神经痛患者中的一少部分患者并没有血管压迫的情况，而出现自发性疼痛，可能是原因包括异常的生理解剖结构、遗传因素、中*、退变等，导致半月节、三叉神经根、神经中枢的异常放电。和糖尿病周围神经病变一样，三叉神经痛的伤害感受性轴突上的钠通道会发生功能性的改变，维持髓鞘完整性的生理过程发生的改变，以及三叉神经根的微结构变化，都会导致神经的异常放电，进而引起三叉神经痛。
在三叉神经受压及脱髓鞘的区域，高频率的异常放电会影响到临近的神经元，从而引起爆发样疼痛。此外，在三叉神经脱髓鞘区域，Aβ纤维与C纤维接触的地方会发生突触外的冲动传导，这也解释了部分患者在面部触碰后即可诱发疼痛。同时，与脱髓鞘的神经接触的血管搏动也会刺激神经异常放电，从而诱发疼痛的产生。
在那些没有血管压迫的患者种，由基因改变导致的Nav1.9通道功能异常会间接地引起持续钠电流的产生，引起去极化，降低动作电位的阈值，使得神经元处于异常兴奋状态。
典型的三叉神经既为神经病理性疼痛，同时又存在神经根受压的情况。同时，脱髓鞘改变在神经元兴奋性增加及异常放电的产生中扮演着重要角色，但脱髓鞘本身不足以引起三叉神经痛。与神经病理性疼痛相比，没有明显血管压迫的典型三叉神经痛的发病年龄往往要早，同时，复发的的情况也相对常见。
2.3治疗
在典型三叉神经痛的治疗中，抗癫痫药物如卡马西平及奥卡西平往往作为药物的首选。这些药物可以抑制异常兴奋的电压门控钠通道的功能，从而抑制神经元频繁重复的异常放电。巴氯芬、拉莫三嗪、加巴喷丁、苯妥英钠、氯硝西泮则是通过降低神经元细胞膜兴奋性来缓解疼痛。然而，当药物治疗无效或不能耐受时，需要考虑微血管减压及射频消融治疗。
微血管减压手术通过将压迫后颅窝三叉神经的血管进行分离来治疗典型三叉神经痛。此外，还可以通过对三叉神经的感觉纤维进行消融来缓解疼痛，但要牺牲部分感觉功能。MVD术后的疼痛缓解率可达到90%，但5年后的有效率会降至73%。
2.4评论
（i）三叉神经根与血管的接触是很常见且不可避免的，但只有在血管对神经的压力足以引起神经损害时才会成为病因。在典型的三叉神经痛，神经微结构改变，如脱髓鞘，可在各种血管压迫的情况下单独出现。一方面，血管压迫造成的神经微结构损伤程度与病理性结构改变之间没有明确联系，另一方面，其与三叉神经痛的病程之间也没有明确的关联。
（ii）典型三叉神经痛诊断标准之一是在疼痛分布区某一种常见感觉异常的缺失。然而，在典型三叉神经痛，有时常规检查显示在三叉神经分布区出现不相干的神经性异常。因此，三叉神经痛没有明确的继发因素，当典型三叉神经痛的其他标准都负荷时，即可做出诊断。
3.结论
带状疱疹后遗神经痛及三叉神经痛都是疼痛非常剧烈的疾病，会导致社会心理方面的负担，并降低患者的生活质量。更好地理解这两种疾病的病理过程可以帮助提高治疗方法的有效率。
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