作者：医法汇
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案情简介
患者王女士（31岁）因“间歇性右上腹饱胀胀痛泛酸不适1年余，加重一周”医院住院治疗。经检查诊断为：1、胆囊结石并慢性胆囊炎；2、胆汁反流性胃炎。入院第二日上午9时，在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，10时25分麻醉清醒后转入普通病房，给予全麻术后护理常规、Ⅰ级护理、禁食水、心电监护、输液等治疗。
11时20分输液中王女士突发呼吸骤停、口唇发绀、心电监护报警，经抢救于11时40分，自主呼吸恢复，心跳恢复，但仍然意识不清，呈昏迷状态，继续给予加氧辅助呼吸，14时20分出现烦躁不安、频繁呕吐等抗管反应，拔除气管插管，经专家会诊及医院重症监护室，出院诊断：1、缺血缺氧性脑病2、呼吸衰竭3、电解质紊乱4、急性肺水肿5、睡眠呼吸暂停综合征6、胆囊切除术后7、胆汁反流性胃炎。
县医院诊断为：1、缺血缺氧性脑病2、高乳酸血症3、癫痫4．吸入性肺炎5、胸腔积液6、心肌损害7、窦性心动过速8、低钾血症9、低钙血症。给予面罩高流量吸氧、抗抽搐、营养脑神经、稳定内环境、对症支持等治疗。后王医院住院11次，进行神经、肢体康复及抗癫痫等治疗。
王女士认为，医院再对患者的诊疗过程中，未尽到与其能力相应诊疗义务，存在严重过错，起诉要求医院赔偿各项损失共计万余元。
法院审理
鉴定意见认为，王女士体型肥胖，术前患有较重的睡眠呼吸暂停综合征，麻醉医师在术前对该疾病没有引起足够重视，对麻醉及术后可能会出现的问题和风险没有做到合理的预判和评估，也没有做好充分的麻醉及术后应急管理预案。在王女士术毕麻醉清醒后，医院未按要求给予重症监护，而是把其安排到了普通病房，并给予了Ⅰ级护理，因此在王女士突发呼吸骤停、口唇发绀、心电监护报警等情况时病房并没有医护人员在场及时发现并给予及时抢救，等家属跑到办公室叫来医护人员时，已基本错过了最佳的心肺复苏时间。虽然保住了生命，但还是导致了大脑缺血、缺氧的发生，造成了严重的缺血缺氧性脑病及其后遗症。因此，医院在对王女士的诊疗行为中存在过错；该过错与王女士损害后果之间存在因果关系，过错系主要原因。王女士的损害符合非肢体瘫运动障碍（中度），构成五级伤残。
医、患双方对鉴定意见认定的过错、因果关系及伤残等级没有争议，但对原因力大小及双方的责任比例存在争议，医院应当承担90%责任，医院认为患者损害主要是其特异体质所造成，医院责任不应当超过60%。一审法院参照鉴定意见及王女士目前的客观情况，医院承担80%的责任，判决赔偿王女士各项损失共计万余元。
医、患双方均不服，提出上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
麻醉环节对患者手术的顺利进行具有至关重要的作用，严守医疗质量安全核心制度是提高麻醉质量，保证患者安全的重要保障。本案中麻醉医师因术前访视评估不到位，对麻醉及术后可能会出现的问题和风险没有做到合理的评估，导致患者出现了严重的缺血缺氧性脑病及其后遗症。
麻醉前的准备直接关系到患者手术麻醉的安全，麻醉医师术前必须亲自查看患者，掌握患者的病情和体检，审查化验等检查结果，对全身情况进行麻醉前评估(ASA风险评估)，预测麻醉和手术的危险程度。术前讨论决定患者的麻醉方式，包括并不限于麻醉方法、用药途径、检测项目以及麻醉中可能发生的问题及其处理等等，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出充分的预估。并做好与患者的沟通，履行好知情告知义务，将麻醉的过错以及可能发生的意外和并发症明确告知患者，并做好相关病历文书的书写。本案中的患者体型肥胖，且患有较重的睡眠呼吸暂停综合征，麻醉医师在术前虽然做了麻醉前访视和评估工作，但对患者所患疾病“睡眠呼吸暂停综合征”没有引起足够重视，对麻醉及术后可能会出现的问题和风险没有做到合理的预判和评估，也没有做好充分的麻醉及术后应急管理预案，因此被鉴定机构认定存在医疗过错。
在手术中，麻醉医师要按术前讨论确定的麻醉方式实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，不得擅自离开患者。还要密切监测患者的病情变化及各项生理指标，及时做出判断和处理，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理，并详细填写麻醉记录。
手术后，麻醉科医师要对实施麻醉的患者进行麻醉后评估，72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向(病房、PACU或ICU)，并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。本案中由于医方麻醉医师术前访视评估不到位，术前未制定相应的应急处理预案，导致对术后可能出现的问题和风险认识不足，术后未给予特殊的重症监护，造成患者缺血缺氧性脑病及其后遗症，生活不能自理，被法院判决承担了80%的赔偿责任。
另外，睡眠呼吸暂停综合征，是肥胖病患者常见的一种并发症，又称睡眠呼吸暂停低通气综合症，是指每晚7小时睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。发生这种并发症的主要原因是颈部脂肪过多堆积，气道松软，舌根后坠，导致打鼾和呼吸暂停。睡眠呼吸暂停与肥胖互相加重，形成恶性循环。睡眠呼吸暂停的发生与脖子的周径关系密切，颈部脂肪沉积越多、脖子越粗，上呼吸道口径越小，气道越易塌陷、阻塞，越易发生睡眠呼吸暂停。肥胖病人体重增加，肺壁顺应性下降，肺通气不足，最后出现高碳酸血症和低氧血症。伴有高血压的肥胖患者，病情可进一步加重，导致肺动脉高压、心功能衰竭等。
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，麻醉医师在术前应针对此类患有睡眠呼吸暂停综合征的患者尽到谨慎的注意义务，严格遵守操作规范，根据患者病情及个体差异的不同，制定出适合该患者的详细、科学麻醉计划，当患者病情变化时能够及时调整麻醉方案，同时在手术过程中，麻醉医师还应与手术医师密切配合，共同协作，使患者顺利度过手术关，使患者得到及时、科学有效的治疗，更好的保障患者的生命安全。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
