北京看皮肤科最好医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4658077.html目前，由于麻醉医师及时处理或者未做不良事件上报等因素，围麻醉期突发胆心反射和眼心反射的典型案例报道相对较少，以至于很多麻醉医师对这类事件认识不够深刻。本期，我们分享两个经典案例给大家：
病例1
患者，女性，58岁，体重55kg。初步诊断：胆囊结石，急性化脓性胆囊炎。患者既往高血压病史10年，口服“尼群地平、丹参片”，血压维持在/80mmHg。
这里需要注意的是，胆囊结石以及化脓性胆囊炎。
2年前体检B超发现胆囊结石，7天前无诱因出现阵发性右上腹痛伴恶心、呕吐，体温38.5℃，经抗炎治疗后无好转，医院行B超检查。当探头触压上腹部时出现“心室颤动”，静脉注射肾上腺素、利多卡因等药物，心外按压，电除颤2次意识恢复，心室颤动转为短阵室性心动过速，给予胺碘酮并转入心内科治疗。
这里需要注意的是，超声探头按压胆囊区的动作。
次日心内科医师查体按压右上腹时，再次出现“室性心动过速”，进而心搏骤停、昏迷、小便失禁。这个医生，做梦也没想到能遇到这样的儿！
再次给予心外按压，电除颤1次，之后清醒，给予胺碘酮、螺内酯等治疗。
心内科专科检查发现：听诊区可闻及二尖瓣III级收缩期吹风样杂音。心电图示：窦性心律、房性期前收缩。心脏超声示：二尖瓣轻度关闭不全，左心室肥厚，射血分数等均无明显异常。
其余检查结果：白细胞18.2X10^9/L，中性粒细胞94.7%。
多学科会诊意见：存在胆心综合征，需在全麻下行剖腹胆囊切除术。胆心综合征是指胆道系统疾病（胆囊炎、胆结石）等，并通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足（供氧需氧失衡），从而引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。
考虑胆囊炎为急性期，建议冠状动脉CTA检查。结果显示，冠状动脉未发现明显狭窄病变。此时，已强烈指向胆心反射。
为控制胆囊炎症和降低术中胆心反射发生率，在B超引导下行经皮肝胆囊穿刺置管引流术。需要提醒的是，此时的超声引导也是很危险的。
引流3天后，患者情况明显好转后手术治疗。
入室后患者神志清楚，体温37.6℃，心率82次1分，呼吸21次1分，血压/90mmHg。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.3mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼4微克/kg，血压最高达/90mmHg，给予依托咪酯0.3mg/kg、丙泊酚4mg/kg、利多卡因2mg/kg、尼卡地平30微克/kg，血压降至/80mmHg，气管内插管，术中血压平稳。
可以看出，以上的诱导插管虽平安度过，但术前的血压控制以及入室后的精确控制有待商榷。
经右颈内静脉穿刺监测中心静脉压并进行补液，右桡动脉穿刺监测有创血压。麻醉维持：静脉持续泵入丙泊酚4~5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1~0.15微克/（kg·min）、持续吸入七氟醚3%~5%。
这个吸入量是不是有点大？欢迎大家讨论~
术中追加维库溴铵2mg维持肌松/次，术中总量8mg。静脉持续泵入硝酸甘油0.3~0.5微克/（kg·min），静脉补钾后血钾4.23mmol/L，血镁未见异常。
手术全程血压/70~/80mmHg、心率80~90次/分，牵拉胆囊前，胆囊三角区采用1%利多卡因8ml局部浸润阻滞，牵拉胆囊时血压下降20mmHg，心率无明显变化，中心静脉压6~8mmHg。
当没有心率变化时，我们能否通过血压下降来判断发生了胆心反射？
术中输液总量ml，尿量0ml，全程监测BIS值在40~60，体温36~36.7℃。麻醉时间90分钟，手术时间60分钟。手术结束后呼吸恢复，深麻醉下拔除气管导管。
此时深麻醉拔管的意义？
静脉注射氟马西尼0.5mg拮抗咪达唑仑。PICA镇痛（芬太尼0.5mg+地佐辛15mg），患者完全清醒无痛。麻醉苏醒期血压再次升高，静脉注射尼卡地平30微克/kg后血压降至/80mmHg。后频发房性心律失常、心房颤动，睡眠后减少。3天后，转为偶发房性期前收缩。
术后7天，行腹部B超检查和触压上腹部时患者无任何不适症状。
术后10天痊愈出院，1年随访未见异常。
病例2
患者，男性，22岁，保安员。因眼球外斜10余年，以共同性外斜视收住院。
眼部检查：视力右0.5矫正1.0，左1.2。双眼球活动正常，交替性外斜视。
全身检查：脉搏74次/分，呼吸16次/分，体温36.4℃，血压/68mmHg，营养中等，发育正常，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。
在表麻并局麻下，行右眼内直肌缩短+外直肌后徙术。
手术前30分钟，肌内注射苯巴比妥mg，酚磺乙胺mg。酚磺乙胺又名止血敏，是一种止血药。
右眼常规消*，铺巾露出右眼，开睑器开脸，6及12点钟方位近角膜缘作结膜缝线，牵眼球，剪开颞侧球结膜后患者主诉心慌、胸闷，继而出现气促、出冷汗、烦躁，立即松开眼球牵引缝线。
注意，此时出现的症状即为眼心反射的典型症状。
停止手术，巡回护士给予面罩吸氧，麻醉医师进行心电监护，监护仪显示心率52次/分。
单纯看心率，似乎并不需要特别的处理。事实上，有很多人的心率可以是50左右次。然而，这个时候就看出监护的意义了。如果没有明确的原因，心率下降几十，尤其下降到窦性（60次/分）以下，应格外警惕！
约2分钟后，患者突然心搏呼吸骤停，立即行胸外心脏按压及人工呼吸，静脉注射阿托品0.5mg。
呼吸中枢在颅内，迷走反射不足以影响到呼吸中枢。因此，唯一一种可能就是脑部缺血。而达到脑内缺血的程度，说明心脏的迷走反射已极为强烈，且持续了一定的时间。这其中，需要我们反思的很多？能否及时发现出现了迷走反射？
经过半分钟的抢救，患者恢复自主呼吸，神志逐渐清楚，心电监护仪显示心率74次/分，呼吸18次/分，末梢血氧饱和度恢复%。
需要提示的是，末梢血氧饱和度的即时意义并不大。也就是说显示的%，并非真的好，需要结合心率结合脉氧饱和度波形进行分析的结果才有意义。当脉氧饱和度由较低的数值逐渐升高到理想的数值时，往往反应末梢灌注的恢复以及呼吸氧合功能的恢复。
心电图检查提示：
窦性心率，窦性心动过缓。在手术室内观察40分钟，病情稳定，缝合球结膜，平车送回病房继续观察。
住院4天出院，出院后追踪，无后遗症。
惊出一身冷汗之余，希望同仁提高警惕，也希望眼科同事重视这一现象！
