俗话说的好牙疼不是病，疼起来要人命！
程华就因为一次要命的牙疼
走进了身边的牙科诊所
然而普通牙痛竟遭误诊
听信医生安装了烤瓷牙
反而引发了一系列慢性疾病
"牙疼不是病"
但安装烤瓷牙是不是医疗行为？
案情回放
一天，程华（化名）突然感到大牙一阵剧烈疼痛,让她难以忍受，于是她到镇上的王氏牙科诊所治疗，接诊的是王医生，也就是这家诊所的经营者。
唉哟，王医生，我这左边牙齿经常性疼痛，牙疼不是病，疼起来真要命！
嘴巴张开我看看。哟！你这有点严重哦！需要进行干髓治疗，除了这颗疼的大牙之外，还有两颗病牙也需要拔除哦！
那王医生，我听你的，弄了就能好哈？
肯定嘛！你放心！
王医生诊断后，给程华制定了一套治疗方案，拔除了程华的左下大牙和右上大牙，给患牙部位进行“干髓治疗”。治疗前，王医生并没有向程华讲清楚干髓治疗和拔牙的风险，也没叫程华签署治疗同意书。在这之后，程华共三次前往这家诊所治疗，治疗后还是感觉疼痛。
王医生，我这个牙齿怎么还是经常痛啊！是不是有啥子问题哦！
你这个情况比较复杂，患牙缺失比较多，吃东西肯定不舒服。不如你做副烤瓷牙，你看看这是我根据你的情况设计的治疗方案，做成全口烤瓷牙就非常完美了，既美观，吃东西又好使。
这个价格是不是很高呢？
正好这段时间诊所针对全口烤瓷牙的患者有优惠活动，给你算最优惠的价格嘛！很难得的优惠啊！
那医生我就相信你嘛！
随后，王医生就给程华全口安装了烤瓷牙。刚开始，程华觉得牙齿不合适，吃生冷东西老感觉酸软，一问王医生，却都以“适应期正常现象”将其打发了。
三个月后，程华突然注意到，烤瓷牙内侧牙龈处有个小点，王医生又称“是上火引起的”。随着时间推移，程华牙龈处的问题不仅没有好，反而在不断地恶化，但王医生对这个问题没有作任何治疗。
没过多久，程华的下颌烤瓷牙自动断裂，程华又到王医生那儿做了第二次烤瓷牙，半年后，程华的烤瓷牙内侧牙龈处的小点居然还在不断恶化。这时，程华惊慌失措害怕自己是不是得了癌症。几天后，医院检查后，确诊为下颌32-43牙龈纤维性龈瘤伴钙化。当天，程华进行了牙龈瘤手术切除和翻瓣术。
医生告诉程华，他的牙龈瘤是发生在牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物，是一种局部长期的慢性炎症。在医生的解释和追问下，程华才恍然大悟，自己的牙龈损害是由于王氏牙科诊所安装烤瓷牙不当造成的。她认为王医生的治疗行为具有过失，便向彭州市人民法院提起民事诉讼，要求王氏牙科诊所承担医疗损害赔偿责任。
在法庭上，王医生辩称，自己认为对程华的整个操作过程并无不妥之处。而且目前医疗界都认为安牙不是看病，所有牙医安牙都没有用病历本书写，安牙也没有书写病历的要件。同时，王医生还表示，自己也没有给程华拔牙或做其它治疗，程华的牙齿出了问题，不应怪在他头上。
而程华则表示，自己先后委托了两家司法鉴定所对王氏诊所的医疗行为是否具有过错及过错参与度进行鉴定，但因王氏诊所未能提供诊疗的记录等病历资料，致使鉴定机构无法就因果关系及过错问题进行鉴定。王氏牙科诊所不能举出证据足以证明程华的牙齿松动和根尖炎症与其医疗行为无关，也不能举出其他证据证明其医疗行为对其的损害后果不具有过错，希望法庭能够做出公正的判决。
法官最终宣判，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，彭州王氏牙科诊所未能提供诊疗的记录等病历资料，应当推定彭州王氏牙科诊所对程华牙齿存在的损害后果具有过错。彭州王氏牙科诊所应当对程华的牙齿损失承担赔偿责任。
一审宣判后，王医生不服提出上诉，他认为，安牙不能报销、不是医疗行为。
王氏牙科诊所向成都市中级人民法院提起上诉。中院经审理后驳回了王氏牙科诊所的上诉请求。
本期嘉宾
彭州市司法局副局长田园（右）
四川法翼行律师事务所律师温玉婵（左）
案件解析
在法庭上，王医生提到
"医疗界认为安牙不算看病"
这句话可能会让不少朋友吓一跳
如果不是看病
那牙医进行的又是什么行为呢？
安装烤瓷牙
究竟是不是医疗行为？
诊疗活动
根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条第一款“条例”及本细则中，诊疗活动含义：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。
具体到本案中，程华由于牙齿缺失到王氏牙科诊所进行安牙，根据王氏牙科诊所的陈述，牙科诊所经检查确定基牙并进行打磨，其次取模、灌模，给患者做临时的假牙，对打磨的牙齿进行保护，将牙齿做好后进行安装，符合上述部门规章中规定的使用药物、器械及手术等方法改善功能，帮助程华恢复健康的活动。因此王氏牙科诊所关于安牙的行为应当属于医疗行为。
1
医疗纠纷中有哪些诉讼主体？
01
医疗机构
《侵权责任法》第五十四条规定：医疗机构及其医务人员过错导致患者损害由医疗机构承担赔偿责任。
（1）医务人员的认定。根据《中华人民共和国执业医师法》第二条规定，医务人员系指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。判断是否属于医务人员的唯一标准是——是否取得《执业医师资格》或《执业助理医师资格》。
（2）医疗机构的认定。根据《医疗机构管理条例实施细则》第二条规定“条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构”，根据该细则第三条之规定，医疗机构类别又包括：医院、医院、医院、医院、医院、医院；妇幼保健院;中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院；疗养院;综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站;村卫生室(所)；急救中心、急救站；临床检验中心；专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；护理院、护理站；其他诊疗机构。
判断是否属于医疗结构的唯一标准就是——是否取得《医疗机构执业许可证》。如依法取得《医疗机构执业许可证》则可以认定为医疗机构，可以作为医疗损害责任纠纷案件的诉讼主体。如未取得《医疗机构执业许可证》则不能认定为医疗机构，也就不能以任何形式的医疗机构名义对外进行医疗活动，也无法作为医疗损害责任纠纷案件的诉讼主体参加诉讼，发生患者损害后果，也只能适用《侵权责任法》关于人身损害赔偿的一般规定。
02
患者
一般情况下，由患者本人作为诉讼主体参加诉讼。如患者身故，根据《侵权责任法》第十八条之规定，由其近亲属作为诉讼主体参加诉讼。近亲属的范围，根据《民法通则意见》第十二条规定“民法通则中规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。”
但在司法实践中，法院往往会要求以患者的第一顺位法定继承人，即配偶、子女、父母作为诉讼主体参加诉讼。
2
本案中，王氏牙科的诊疗行为是否存在过错？
及该过错与损害后果是否具有因果关系？
根据《医疗机构病历管理规定》第五条第一款“医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作”之规定，王氏牙科诊所的诊疗行为应当书写病历，王氏牙科诊所的诊疗行为关于安牙无需书写病历的主张没有事实及法律依据。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行*法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。
由于缺乏原始病历材料，先后多家鉴定机构均以鉴定材料存在问题予以退案处理，导致彭州王氏牙科诊所的诊疗行为是否存在过错及原因力大小问题无法通过司法鉴定的方式予以明确。
因此，法院推定彭州王氏牙科诊所存在过错，认定彭州王氏牙科诊所的诊疗行为与程华的损害后果存在因果关系。
3
看病过程中，患者的知情权应如何体现？
所谓患者的知情同意权,是指在诊疗活动中具备意思表示能力的患者，在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息，在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择的权利。
我国《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
在医疗实践中，用以证明医疗机构履行了告知说明义务的主要证据一般体现为患方在各类知情同意书上的签字，本案中拔牙和干髓治疗诊所都需要向程华解释治疗风险，并取得书面同意。
4
医疗损害责任纠纷中
医疗机构作为过错方需承担哪些赔偿范围？
医疗事故赔偿，应当先申请医疗事故鉴定，根据医疗事故等级，过错程度承担赔偿责任。
根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条规定，医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：
1、完全责任：指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成(赔偿全部损失的%)。
2、主要责任：指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用(赔偿全部损失的60-90%)。
3、次要责任：指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用(赔偿全部损失的20-40%)。
4、轻微责任：指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用(赔偿全部损失不超过10%)。
实践中还存在对等责任：即医、患双方各负担50%。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条确定的赔偿项目包括：交通费、护理费、住院伙食补助、营养费、住宿费、误工费、医疗费、后续医疗费。造成残疾的应支付残疾生活补助费、残疾器具费（如果需要），精神抚慰金。造成死亡的还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金以及亲属办理丧葬事宜的误工损失等。
5
医疗损害责任纠纷中
举证责任该由谁承担？
《侵权责任法》第七章十一条规定了医疗损害责任。其中，第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
该条款明确了医疗损害责任是过错责任，如果医疗行为没有过错，医疗机构不需承担赔偿责任。明确了医疗损害责任是过错责任，而不是过错推定责任，因此，举证责任不再倒置，需要患者一方对医疗行为存在过错进行举证。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中提出“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即通常所说的举证责任倒置。也就是如果医疗机构对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错不能进行举证，法院将推定医疗机构的医疗行为有过错，实行的是过错推定责任。
首先确定了该类案件实行过错责任的基本原则，由患者举证证明医疗机构及其医务人员的过错。由此，患者在诊疗活动过程中受到损害要承担证明医疗机构及其医务人存在过错的责任，其次，确定了有条件的适用过错推定，也即在出现《侵权责任法》五十八条规定的情形之一的，即推定为医疗机构有过错。这种限制性规定适当平衡了医患双方的利益，符合公平公正的原则。
同时要注意的是，由于举证责任在患者，患者就有申请鉴定的义务，如果患者不申请鉴定，就会承担举证不能的法律后果。
6
本案中程华向法院提起诉讼，相关的诉讼时效该从什么时候开始计算？
根据《民法通则》规定诉讼时效应当自起诉人知道或者应当知道其权利被侵害之日起开始计算，涉及身体受到伤害要求赔偿的《民法通则》第一百三十六条规定诉讼时效为一年。
本案程华牙齿损害在医疗行为之初难以发现，距离首次就诊时间已超过一年。但根据《最高人民法院关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见（试行）》第条规定人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。”故本案诉讼时效自牙龈瘤确诊之日起开始计算。
主管：成都市司法局
总编：刘子厚主编：张娅
责任编辑：谭浩编辑：盖丹阳
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