作者：伍小*
来源：“结直肠癌通讯”
GIST的CT增强扫描可见，肿块实性部分显示出中度或显著的强化，而且静脉期比动脉期明显得多，坏死及囊变处未见强化；这是GIST的显著特征，但此特征并无特异性。通常低危的GIST增强CT显示病灶密度均匀，边界清楚，偶可见细小钙化点，较少坏死，轻度压迫邻近器官或组织，多呈均匀强化；高危GIST的边界不清晰或欠清晰，形态不规则或分叶状，密度不均匀，如病理是坏死、囊变坏死、囊变区无强化，陈旧性出血区可表现为斑点状、斑块状或片状低密度区，新鲜出血区可见高密度改变，如果肠腔面溃疡可形成形成气液平面。
MRI成像显示T1W1信号低，信号的均匀度有限，出血灶具有高信号，T2W1的信号则较混杂，主要表现为高或稍高信号；病灶周围有细线状的T1W1与T2W1低信号提示包膜存在。磁共振扩散加权成像（DW-MRI）可能成为PET-CT之外另一项可以提供功能定量指标的影像学手段，通常对于肝转移病灶可获得良好的解剖层次图像，但其确切的临床意义有待进一步研究。
腹盆腔肿物经CT±MRI提示考虑结直肠来源的GIST，应常规行肠镜或钡灌肠检查。钡灌肠造影检查可从整体上显示肠道GIST的部位、形态、范围，对于包膜完整的病灶，钡灌肠造影可显示肠腔内规则、边缘整齐的充盈缺损影，肠腔可变窄，瘤体周围局部黏膜撑开、展平、增粗、弧形移位，但并无连续性中断，肠壁柔软，蠕动正常；而侵犯出黏膜有溃疡或侵犯出包膜者充盈缺损形态不规则或较规则，可见黏膜破坏，管壁见可僵硬，蠕动可基本正常；充盈缺损顶部可见龛影形成。但对肠腔外的病灶、淋巴结及脏器转移方面受到限制。
如果肠镜发现肿瘤有向腔内型生长的部分，且已突破黏膜形成溃疡，可镜下钳取活检。如果肿瘤来源于黏膜下或向腔外型生长，肠镜下钳取很难得到病理，对于盆腔或直肠中下段来源的肿瘤，可在肠镜超声（细针）或经直肠B型超声（空芯针）引导下腔内穿刺活检获得病理确诊是安全的；而对于直肠上段及结肠来源的肿瘤，很难通过前述检查获得病理，评估能完全手术切除的GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺，应剖腹探查，而不可切除或估计难以获得R0切除的病变、有可能要联合脏器切除或行腹会阴联合切除（Mlies’手术）需要术前治疗的患者，可在CT/B超引导下穿刺活检获得病理确诊。特别是直肠下段GIST建议最好是在超声引导下空心针穿刺活检，取得足够组织获得准确的病理和基因分型指导进一步治疗决策。
盆腔肿物经直肠超声检查有必要作为CT±MRI的补充，超声可显示肿物位于肠黏膜下突向腔内或自浆膜面向腔外生长，回声不均匀，以等低回声为主，并可显示周围组织或淋巴结情况。多普勒超声检查还提供肿瘤血供血流信号，加上造影的结果对于治疗疗效的评估值得推荐。PET/PET-CT不作为常规推荐检查，但怀疑远处转移患者可推荐用于评估分子靶向药物治疗疗效。
值得注意的是，直肠GIST好发于直肠中下段，需要和来源于前列腺和阴道后壁的GIST鉴别，直肠指诊或和双合诊（女性）对于直肠GIST的早期检出和鉴别诊断具有不可忽视的作用。
术前实验室检查除常规的BRT、生化常规、止血凝血功能等外外，肿瘤标记物如AFP、CEA、CA、CA、β-HCG、PSA、NSE、CgA等可能有助于鉴别诊断。
术前治疗
适用于预计不可完全切除/潜在可切除、需要联合多脏器切除，或手术后（如Mlies’手术）可能影响相关脏器功能的结直肠GIST。对于直肠来源的GIST，如果直径3cm估计难于局部R0切除者，推荐行术前治疗。建议应进行基因检测，并根据结果确定伊马替尼初始剂量。如Exon11突变者建议伊马替尼初始剂量为mg；Exon9突变者建议伊马替尼初始剂量为mg~mg；拥有耐药基因（如PDGFRADV突变）的患者，伊马替尼和舒尼替尼治疗原发耐药，可能无效。预估耐药者应综合评估病情，尚可手术者（有可能完整切除病灶），应及时停用药物和及早手术干预；不能实施手术者，可以按照复发／转移患者采用二线治疗。疗效评估标准以使用Choi标准或参考RECIST（ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors）1.1版标准。超声波造影对于评估治疗疗效较为敏感，且相对减少患者频繁接受CT±MRI检查的射线辐射，而值得推荐。
最佳手术时机
当肿瘤评估能完全切除时或肿瘤经两次CT±MRI评估（间隔2~3月，Choi标准）不再缩小时为最佳手术时机。对于术前治疗时间，目前共识一般认为给予伊马替尼术前治疗至6个月左右施行手术比较适宜，过度延长术前治疗时间可能会导致继发性耐药。尽管我们观察到伊马替尼术前治疗时间越长，病理肿瘤消退越明显，但是否对DFS和OS有影响，需要进一步的随机临床研究证据。NCCN指南推荐术前停药即可，中国专家共识建议术前停药1周更安全，我们也观察到术后并发肺间质水肿的患者，建议术前应用利尿剂可能有益。
手术原则
结直肠来源的GIST由于恶性程度较高，特别是直肠下段肿瘤一旦增大，保留肛门功能的手术难度相应增大，都倾向于及早进行手术切除，不建议观察。手术目标是R0切除，但盲目扩大手术范围并不能给患者提供更多获益，选择腹会阴联合切除术（Miles’）时应慎重。如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术难度低且风险可以控制，不会造成主要脏器功能损伤的患者，可以考虑二次手术。在完整切除肿瘤的同时，强调应避免肿瘤破裂等医源性播散。
对于结肠来源的GIST，如果是内/外生型生长、有蒂的病灶，无淋巴结肿大的病灶，可行距肿瘤1~2cm切缘的楔形切除。而宽基底、沿肠壁内生长或肿瘤侵犯系膜者可行肠段加系膜楔形切除，肠道近远切缘应2cm。如果淋巴结活检证实转移，建议行根治性的右半、横结肠、左半或乙状结肠切除术。
而直肠来源的GIST，对于距肛门齿状线8~10cm以上（或腹膜返折以上）的病灶，因不涉及肛门功能建议根治性的Dixons手术。距肛门齿状线8~10cm以内（或腹膜返折以下）的病灶，如因涉及保留肛门功能，推荐：①直径≤2cm的病灶，尽量经肛门直肠肿物局部切除肿物或行Dixons手术，建议不要行包膜内剔除/剥除，尽量应有正常切缘；②直径2~15cm病灶，可行局部切除或Dixons/Miles/Hartmann术；③直径≥5cm的病灶，可行Dixons/Miles/Hartmann术。但强调在术前治疗后仍达不到要求，才行腹会阴（Miles）/或联合脏器切除。如果患者充分知情复发转移及耐药可能的情况下，局部R1切除后不再行补救手术时，应建议术后伊马替尼治疗。
对于复发转移的患者病灶处理同总原则。晚期患者，有时为防止出血、穿孔和肠梗阻等并发症，择期先行姑息手术对患者是有益的。
腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，结直肠来源的GIST不推荐常规采用。
术后治疗
目前推荐具有中、高危复发风险的患者在术后应伊马替尼辅助治疗至少1~3年，高危患者或有破裂患者建议至少5年或以上；此时基因分型不是主要决定因素。而R1切除或姑息手术、局部进展的复发转移患者术后都建议一直服用伊马替尼到进展或不能耐受及进一步的二、三线治疗。
随访原则
完全切除术后随访的患者。GIST手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏，故推荐进行腹、盆腔增强CT或MRI扫描作为常规随访项目，必要时行PET-CT扫描。对于中、高危患者，应该每3个月进行CT或MRI检查，持续3年，然后每6个月1次，直至5年；5年后每年随访1次。低危患者，应该每6个月进行CT或MRI检查，持续5年。由于肺部和骨骼转移发生率相对较低，建议至少每年1次胸部x线或CT检查，在出现相关症状情况下推荐进行ECT骨扫描或PET-CT扫描。
复发转移、不可切除或术前治疗患者。治疗前必须进行增强CT或MRI，作为基线和疗效评估的依据。开始治疗后，至少应每3个月随访，复查增强CT或MRI；如果涉及治疗决策，可以适当增加随访次数。治疗初期（前3个月）的密切监测非常重要，必要时可进行PET-CT扫描确认肿瘤对治疗的反应，并应监测血药浓度，指导临床治疗……
直肠超声造影观察病灶的治疗疗效，作为CT/MRI的补充，从副作用和费效比来说值得推荐。