王先生：保险公司就是“抠字眼”，保险公司说肺动脉高压必须是原发的，诊断上说是因为系统性红斑狼疮引起的，不属于原发的，那行我认；我媳妇还确诊为系统性红斑狼疮，就差了一个理赔条件，这个要求我也不懂，保险公司说这个达不到就不能理赔，也行；但是另一种系统性硬皮病，诊断证明和这个保单上条款就是一字不差，为什么也不能理赔呢？
很多人都说一生当中能罹患一次重大疾病就不错了，第二次、第三次的概率比中彩票头奖都难！这不这么小的概率就确实的发生在王先生妻子的身上，确诊出三种重大疾病，每种都在保险合同有相关的疾病对应，但因为均没有达到理赔条件而被保险公司拒赔。
商业保险就真的那么“不保险”？投保容易，真就理赔“那么难”？
确实保险的种类众多，保单合同本身条条框框也复杂繁多，这也导致了不少保险理赔纠纷的发生，到底我们普通消费者应不应该买保险，怎么买保险才是合理的，出现理赔纠纷应该如何维护自己的合法权益呢？
下面通过这个案例给大家分析并解决上面大家都十分关心的问题：
据《河南濮阳生活帮栏目》于年5月份名为《市民陷保险理赔纠纷，缘何投保容易理赔难》报道了一期这样一个案例。
0案例回顾河南濮阳市的王先生于年就为自己爱人投保了一份重大疾病险。年，王先生的爱人不幸患病，而且也在投保保障病种之列，可是他们却遇到了投保容易理赔难的尴尬境遇，那么事情到底是怎么回事呢？
据王先生介绍，他为爱人是通过熟人介绍在泰康人寿购买了一份名为《康逸人生重大疾病保险》，保单保障42种重大疾病，0种轻症，保额2万，年交保费多元。而王先生的妻子非常不幸确诊出三种疾病，分别为：系统性红斑狼疮、肺动脉高压、硬皮病，这三种疾病都在该合同中有对应的保障疾病名称。
按理说，这三种疾病只要有一种符合该合同的理赔条件就可以进行理赔，而王先生在妻子确诊出相关疾病之后就联系了相关业务人员，因为在当初购买保险的时候，业务员就跟王先生承诺过，只要重大疾病确诊就可以申请理赔，不用等到出院，医院的相关诊断证明准备齐全后，等待公司审核就可以了。
然而之后，该业务员回复王先生，因为临近春节假期，这个情况是可以理赔的但是可能要等到过节之后上班才能理赔款到账，让王先生不要着急，耐心等待一下。等到过完年大概过了一个月左右，王先生收到了该保险公司的电话，意思是王先生爱人的症状病情太轻，达不到该保险公司的理赔标准。让王先生非常气愤的是，当时一开始还说能理赔，但后来又说不能理赔了。
在此期间王先生也根据妻子的诊断病例和合同相关疾病的理赔条件进行了反复的比对，发现
、肺动脉高压
该合同关于严重原发性肺动脉高压，要求静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg，而自己的妻子已经达到了90mmHg以上。
2、系统性红斑狼疮
已经完全符合合同约定的前两项理赔条件，但并不符合最后一项关于内生肌酐清除率低于每分钟30ml的约定。
3、系统性硬皮病
据王先生介绍，诊断的内容和合同约定的理赔条件一字不差。
之后记者跟随王先生来到了当地清丰县泰康人寿保险公司，相关工作人员以理赔专员及相关领导去外地开会为由，自己不清楚这块，建议王先生到上级分公司去了解情况。
随后记者和王先生来到了位于荣域写字楼的泰康人寿保险有限责任公司——河南濮阳中心支公司。
相关工作人员给王先生进行了相关的解释：首先肺动脉高压必须是原发性的，何为原发性意思就是它不是由其他疾病引起的，或者说是由不明原因引起的，才叫原发性；您这个肺动脉高压是由这个系统性红斑狼疮所引起的，所以说这个不能归到原发性肺动脉高压里面。
至于系统性红斑狼疮关于“内生肌酐清除率低于每分钟30ml”，这个指标是反应肾病到达的一种程度，一般低于这个数值多对应慢性肾病四期，属于肾功能损伤比较严重的情况，合同约定该疾病要满足下列全部条件才能理赔，没有满足自然不能进行理赔。
而对于系统性硬皮病，记者没有拍到相关画面，我们也不知道不符合的准确原因在哪，只知道最后该公司负责人表示，王先生妻子的情况确实没有达到相关疾病的理赔标准。
从这三种疾病中，都指向同一器官“肾脏”看出，我推断王先生妻子的肾脏最大可能是一侧出现了问题或者没有达到“尿*症”的状态，所以不符合两项疾病的理赔条件。
最后王先生表示，对于保险公司这样的回复非常不满意原因是：在当初投保的时候，并没有人跟自己进行过相关的说明，导致自己并不知道想要理赔要满足这么多相关的理赔条件，仅仅是误以为只要确诊相关重大疾病就可以赔付；而且当时业务员也没有对相关条款进行解读当时只是问我，妻子之前有没有过疾病史、住院史、高血压、糖尿病等这些情况，如果没有就可以直接签字投保让保单生效。
对于王先生的遭遇我深表同情，我作为一名保险从业者最害怕的就是遇到客户生病住院却没有达到合同相关疾病的理赔要求，尤其是疾病较重的情况却又不在保险保障范围内，一边王先生还要照顾生病住院的妻子，另一边还要应对与保险公司的“扯皮纠纷”，这其中要是涉及到不够住院费用更是难上加难，那么这个案例给我们带来哪些启示呢？
、商业保险是否真的就不“保险”
2、我们普通消费者买保险要注意什么
3、案例中王先生能通过什么办法维护自身权益
02商业保险是否真的就不“保险”一、商业保险是采用“宽进严出”的策略
很多人都觉得保险买的容易，理赔难，现实中确实如此。商业保险的机制是“宽进严出”，大部分情况只有在出险报案之后保险公司才会对你从头到尾进行核查，而对于投保前是否符合保险的投保要求，有没有隐瞒告知这些基本问题，保险公司才不会管你，如果你想耍“小聪明”以为隐瞒情况或者带病投保就能占得保险公司便宜，那以后真要出险可是要吃大亏的。
即便你把自己的实际情况告知业务员，业务员也很有可能不会把你真实的情况告知保险公司，按道理你自认为业务人员毕竟是专业的，他说没事或者不影响就可以，一旦出了纰漏，也是业务员和保险公司的责任，对，确实是这样。但是你要考虑的问题是，保险公司销售人员流动性是非常大的，即便你因为是熟人介绍处于对他本身的信任而相信有情况可以不用告知，但未来他是否还在职，能不能承担起这样的责任这可说不好。很多案例都是因为轻信“熟人”，隐瞒真实情况结果出险被保险公司拒赔被坑的大有人在。
所以有情况想买保险一定不要轻易“瞎”买，或者轻易相信业务员的“承诺”。
当然如实告知也分很多种情况，说起来也比较复杂，这里我就给大家介绍一些基本的正规方式做为参考：
、对于中意的产品投保前一定要看合同相关健康告知的要求
我国保险采用的是“有限告知”，意思就是保险公司问到的情况要如实回答，不涉及的就不用回答；而对于模棱两可的问题，最好搞清楚结果在做决定。
当然这些告知问题都要基于有可查询的凭证，比如说最近有感冒、发烧、咳嗽这些你没住院也没做什么检查，你说你告诉保险公司那就是没事找事。还有一种比如抽烟、酗酒、体重之类的，这些动态可控制又没有凭证记录的，你不用想，说出来肯定对自己不利，你不说保险公司也没有办法掌握这些情况，所以类似这种的即便上面有要求，你也不用太在意。
2、买保险前或者没有足够保障前不要轻易体检
简单来讲，目前我国保险各家公司的健康问卷还非常“落后”，如果按照上面全部内容如实回答，00人当中有0个人能完全符合健康告知要求就不错了，但你要不如实告知又怕最后保险公司以这个内容玩点“幺蛾子”造成理赔纠纷就犯不上了，体检就是常常被我们忽略的一个问题。
4月份的时候一位头条的朋友把他爱人的体检报告给我看了，跟我说这是他们公司每年都会进行的常规体检，我看了之后真觉得有些人想买保险真“挺难的”。其中最常见的BMI指标（身高与体重比），他妻子就很明显不合格，因为是南方人，普遍都偏瘦，按照保险公司健康告知的要求这就不符合，你说要是告知吧，有点“小题大做”；你要不告知吧，谁也不能保证未来不会出现问题，结合他妻子其他体检项目看来，有异常的地方还不少，最后我建议他找当地保险公司走“体检核保”，让保险公司下“体检件”最后结果要是能接受就投保，网上的产品就算性价比在高也先别考虑了。
3、对于有过既往病史和住院史想要买保险的
现在保险投保一般分为两个大渠道，一种是线上（互联网销售），一种是线下（通过营业网点销售），线上的优势在于保险产品更丰富，性价比更高，很多人逐渐开始选择线上渠道购买保险。而对于有过既往病史和住院史的，自己是否能完全符合健康告知的要求，对于很多人也不敢确定，这时候线上渠道就提供了一种叫做“智能核保”的服务，通过智能核保逐项选择，就可以知道自身情况最后的投保结果是什么，这样不仅能够清楚的知道自己的情况投保会是什么结果，也还不会留下“痕迹”，所以并不会影响你选择别的公司产品，这样我们就能大体了解各家保险公司对于自身实际情况是一种什么核保态度。
但是智能核保也有局限性，一些情况得不到准确的结果，这个时候有些公司就会开通“邮箱审核”，意思就是把之前相关的诊断和病例拍照发给保险公司，由保险公司的专职核保人员来判断最后的核保结果。
而对于之前既往病史比较严重的或者有很多异常的，就只能选择线下保险公司“体检核保”的方式进行，意思就是保险公司让你做相关检查，根据结果来判断是否承保，以提出什么附加条件进行承保。
而我们为了想要把自己的利益最大化，线下体检承保尽量选择中意公司打“开门红”的时候。因为这个时候很多保险公司都会适当放宽核保要求，比如正常需要加费、延期或者做责任免除的情况，在开门红期间就很有可能按照标准体承保，当然这个不绝对，还是要看之前既往病史达到什么程度，是否痊愈，间隔了多久等等。
03我们普通消费者买保险要注意什么通过这个案例，我们要知道，商业保险中的重大疾病保险是“有条件赔付”的险种，即便出险确实合同中也有相关疾病的保障，但想要获得理赔还要满足相应的条件才可以。保险是合同，一切以合同约定为准，不以任何人的意志为转移。
很多人觉得既然重大疾病保险要达到相关条件才能赔，多半也是“半死不活”的状态，那我们还有买重大疾病保险的必要吗？
当然有，既然有拒赔的，自然也有理赔的，只不过我们平常人不太