作者：王崑
文章来源：中华肝胆外科杂志,,26(07)
摘要手术切除是结直肠癌肝转移的最佳治疗方法。可切除性的判断对于手术安全、围手术期治疗方案的确定起着重要作用。由于受制于肝胆外科医生的水平、医院仪器设备以及其他辅助科室的水平，标准也不统一。近30年来，随着外科学、肿瘤学、影像学的不断发展和进步，可切除的标准也从简单的考虑肿瘤大小、数目多少、切缘是否超过1cm、肿瘤标志物的高低发展到以技术标准为基础，综合考虑肿瘤学因素的更为全面的标准。可切除的标准仍在不断改进和完善之中，更好的标准需要精准的影像学评价以及肝胆外科、肿瘤内科、胃肠外科、放疗科、介入影像科、病理科等多学科合作。肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，50%的患者会出现肝脏转移。目前肝切除是治疗结直肠癌肝转移(colorectalcancerlivermetastases，CRLM)安全有效且可能治愈的最佳方法，RichardCattel于年开展的第一台肝转移切除手术，开启了对CRLM外科治疗的探索。随着影像技术的不断进步，围手术期有效药物的不断出现，外科技术的进步，手术后患者5年生存率可达40%～60%。医院例回顾性数据显示，CRLM患者接受根治性手术切除后1、3、5、10年总生存率分别为91.6%、57.3%、45.2%、27.6%，中位生存期为46个月(数据待发表)。
可切除性的判断对于CRLM患者的围手术期治疗方案的确定、手术的安全性以及是否能通过创伤性的治疗达到长期生存获益尤为重要。近30年来，随着医学水平的发展，可切除性的标准不断改善和扩展，经历了从无到有，从简单到精准，虽然现在形成了相对规范的共识，但是仍未形成统一的标准。例如，在年发表的一篇关于转化研究的荟萃分析中，7篇发表于年之后的回顾性研究中，4篇关于可切除的标准差异很大，其余3篇甚至未提及采用何种标准，即便对临床产生深远意义的随机对照CELIM研究中的可切除标准也是沿用了早期的标准。
再次查阅美国国立综合癌症网络指南、中国临床肿瘤学会年会、中国CRLM诊断和综合治疗指南、年欧洲肿瘤内科学会年会等，对于可切除性的标准也不尽相同。因此，有必要对可切除的标准和定义进一步阐述和规范。
一、可切除标准发展历程
近30余年来，可切除的判定标准经历了不断演变的过程。大致可以分为三个阶段：
(1)年以前，受限于简单的影像检查技术、单一的化疗药物以及并不成熟的外科技术，此阶段早期手术完成率30%左右，手术死亡率5.6%，5年生存率小于30%。手术的目的重点在于保证围手术期的安全以及生存的获益，通常引用的标准为：肿瘤数目≤4个、切缘≥1cm、无肝外转移、肿瘤5cm，癌胚抗原ng/ml等，受限较多；
(2)年～年，伴随着医学各个方面的发展，可切除的标准也在不断扩大。首先，影像学的进步，高清、薄层增强CT及增强核磁共振，PET-CT以及术中超声的应用，对于病灶的分布、肝外转移的判定、合理选择适合手术的患者起到了很大的帮助。新化疗药物的出现，保证围手术期得到有效的治疗，同时外科技术、技巧以及手术器械的进步使得手术完成率提高到80%，手术死亡率降至1%左右，5年生存率达到40%～58%。日本、欧洲、美国的学者针对不同肿瘤数目、切缘大小、有无肝外转移等因素分别做出了尝试和研究，纷纷提出了新的可切除标准。
年来自美国多个癌症研究中心的专家，在如何选择CRLM切除的患者的专家意见及共识中，提出了可切除的定义及标准，由传统的"whatisremoved"转变成"whatwillremain"，在保留足够残肝的基础上扩大了可切除的范围，使得更多的CRLM患者通过手术切除获益。
共识的主要内容为：①针对肝脏局部和全身，包括增强CT和增强核磁以及术中超声在内的充分和精细的影像学评估；②尽管大于1cm切缘仍是外科切除的目标，但是随着有效药物的不断出现，最新研究显示切缘宽度与预后关系并不显著，只要可以达到阴性切缘即为可切除；③保留相邻两个肝段，正常的入肝和出肝血流及胆道引流，健康的残余肝体积超过20%；④可切除的肝外转移不再是禁忌证。该共识同时对临床风险评分、化疗反应、分子标志物对预后的影响进行了详细的描述，并认为这些因素不作为判断可切除性的决定因素。该共识不仅从技术角度明确提出了CRLM可切除的定义及标准，而且从肿瘤学方面探讨了影响预后的因素，成为众多研究参照的主要依据以及当今新标准制定的基石和框架；
(3)年至今，在年共识的基础上，美国、欧洲各个指南不断推出，技术标准并无本质上的改变，只是对一些具体细节进行修改和删减。年以法国为代表的欧洲标准，只需满足以下条件：①完全切除肝转移灶；②完全切除所有的肝外转移灶；③残余肝体积30%，且残余肝的出入肝血流和胆汁引流通畅。而的美国标准，在继续完善技术层面的基础上强调了肿瘤学标准的重要性，具体内容集中于肝外转移及化疗反应性两方面：对存在少量可切除的肝外病灶或预计通过化疗能长期控制的患者可考虑手术切除；对术前化疗进展者，特别是出现新增病灶时应通过二线化疗或局部治疗直至肝转移病灶得到控制，再考虑手术；对于原有病灶增大仍可作为手术切除的备选患者。技术标准是指能达到R0切除且残余肝满足保留2个完整的肝段；正常的入肝血流、出肝血流、胆道引流；足够的残余肝体积(正常肝脏≥20%，接受过术前治疗者≥30%)；残余肝体积处于边缘状态或有基础肝疾病，进行门静脉结扎或栓塞后，残肝体积增生满意。
二、如何看待和应用不同时期、不同共识及指南中的可切除的标准？
尽管目前没有统一的可切除标准，但是基本沿用了技术上可切除的标准，肿瘤学标准不尽相同或未采用。纵观标准的发展历史过程，由于肝胆外科技术的进步，例如门静脉结扎、门静脉栓塞、二步法肝切除、联合肝脏离断及门静脉结扎的分次肝切除术甚至肝移植的应用，手术已没有禁区，可以手术患者的范围不断扩大，但是是否都应该接受有创治疗甚至风险较大的手术呢？是否都能达到生存获益呢？肿瘤学因素恰恰可以提供较准确的依据和标准。
笔者认为，可切除的定义应以技术因素作为判定标准，而肿瘤学因素应该是在判定可切除的基础上，考虑患者是否可以达到生存获益而参考的重要因素，因此作为可切除的相对或绝对适应证和禁忌证更为合适。在临床实践中，面临每一个CRLM患者，首先通过技术标准判断其是否可切除，可切除者根据肿瘤学因素决定是直接手术切除还是新辅助化疗，不可切除者行转化治疗。纵观现今发布的各个指南及共识，笔者认为可切除的标准如下：
(1)充分的影像学评估，包括增强CT和增强核磁，明确肝内病灶数目、分布，肝外病灶的数量及分布，PET-CT是可选检测手段；
(2)一般身体情况及麻醉风险评估可耐受较大腹部手术；
(3)能达到R0切除且残余肝满足以下标准：①足够的残余肝体积(正常肝脏≥30%，接受过术前治疗者需要结合具体情况，如化疗药物、周期、是否行介入治疗以及肝脏储备功能等因素综合判断)；②正常的入肝血流、出肝血流、胆道引流；③残余肝体积处于边缘状态或有基础肝疾病，进行门静脉结扎或栓塞后残肝体积增生满意。按照此标准，即使能获得手术切除的患者，相当一部分会出现短期复发、广泛转移、生存不能获益，因此再结合肿瘤学因素帮助判断哪些是绝对适应证、相对适应证、相对禁忌证、绝对禁忌证。
参考的因素包括：切缘、肝外转移、临床复发风险因素、肿瘤风险评分、分子标志物、化疗反应等，肿瘤生物学行为好的、可能治愈的、属于手术绝对适应证的患者可考虑直接手术切除，其余患者肿瘤学因素评价较差、预后不确定的患者，建议做术前全身化疗。此时需要注意，技术上可切除是肝胆外科医生做出的主观判断，即使参照了统一的标准也会受仪器设备以及医生技术和经验的影响，医院不同医生也会有差别。肿瘤学因素的判定需要包括肿瘤内科、结直肠外科、肝胆外科、放疗科、介入科、影像科、病理科等多学科医生的联合讨论判断。
综上所述，尽管没有统一的可切除的定义和标准，根据现行的标准归纳总结，可以指导临床实践。按照技术标准区分可切除与否，不可切除者考虑转化治疗或姑息维持治疗，可切除者根据肿瘤学因素决定直接手术或新辅助化疗。整个诊疗过程需要精准的影像学评价和多学科团队的参与。
参考文献
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇