现代激光美容治疗存在的问题与对策
现代激光仪虽然依据选择性光热作用理论进行美容治疗，具有疗效好、副作用小、治疗安全性高等优点。然而因病例选择不当和操作失误等原因导致的各种术后并发症却时有发生；另外，在某些病种上如鲜红斑痣、*褐斑等采用现代激光治疗疗效尚欠佳。
减少激光治疗的副作用和提高疗效的对策包括：严格掌握激光治疗的适应证，选择合适的治疗参数，把握安全的治疗终点，术前、术后采取各种措施防止并发症的发生等。
1血管性疾病的激光治疗
1.1鲜红斑痣
1.1.1疗效问题与对策：
鲜红斑痣是一种先天性的毛细血管畸形。
根据病变情况可以将其分为三种类型[1]：
①粉红型：红斑颜色为粉红色，此型病变血管管径细、位置表浅，多见于儿童；
②紫红型：红斑颜色为紫红色，此型病变血管管径较粗、位置较深，多见于成年人；
③增厚型：红斑多为深紫色，表面增厚，可略微突出皮肤，严重者表面可有疣状结节生长，此型病变血管较紫红型管径更粗、位置更深，多见于年龄较大者。
现代激光治疗鲜红斑痣尽管对绝大部分患者有效，但存在的最大问题是治愈率偏低、治疗次数多（有的多达十几次）、疗程长。激光治疗的疗效与病变血管的管径大小、位置的深浅、病变所在的部位以及表皮色素的深浅等有关。一般来说粉红型疗效最好，紫红型其次，肥厚型最差；儿童较成人疗效好；皮损面积小、分布较弥散、病变血管间有正常组织间隔的类型治愈率较高，反之疗效差；面颈部较躯干、四肢部位疗效好，下肢疗效最差。
提高疗效的对策：
①根据不同的皮损选择合适的治疗参数：对于粉红型用较短的波长和脉宽治疗即可，如用VPWnm的激光治疗，也可用FPDLnm的激光治疗。而对于紫红型则要用较长的波长和脉宽治疗，如使用PhotoDerm波长较长的nm或nm的强光进行治疗；也可应用nm的长脉冲染料激光（Vbeam）进行治疗；如使用VPWnm的激光治疗紫红型鲜红斑痣时宜用较大的光斑、较长的脉宽和较高频率的脉冲进行治疗。对于肥厚型鲜红斑痣可先用脉冲式Nd:YAGnm的激光进行治疗，其作用深度可达4mm以上，待皮损变平后再按粉红型或紫红型进行治疗。
②适当缩短治疗的间隔时间，可能使疗效有所提高。在保证表皮能够顺利愈合的情况下，间隔时间可缩短至3～4周。
1.1.2治疗过度引起的副反应与对策：
因治疗过度引起的副反应包括局部水肿、水疱形成、色素沉着、色素减退、瘢痕形成等。
鲜红斑痣患者往往因美容目的而前来就诊，所以应尽量减少副作用的发生，避免产生远期的后遗症。
对策：
①初次治疗时最好先进行“光斑试验”，以确定最佳试验剂量，组织反应以红色变暗紫色为宜，明显发白或发灰则说明能量过高。治疗参数的选择一般应由低能量开始，然后逐渐加大。特别要注意眼周部位及儿童的治疗（儿童皮肤娇嫩，极易损伤），所采用能量应相应减低；
②术中应同步采取冷却措施；
③术后立即用冰袋冷敷；
④早期形成的粉红色增生性瘢痕可用VPWnm的激光或PhotoDermnm或nm的强光治疗，可以使瘢痕变软、变平，颜色恢复近似正常肤色；
⑤色素沉着和色素减退一般为暂时性，可不予处理。长久性的色素减退为能量过高所致，较难处理，应以预防为主。
1.2草莓状血管瘤
1.2.1治疗时机的选择：
由于70％～90％的草莓状血管瘤患儿在5～7岁时可自行消退，因此早期是否需要积极治疗目前还没有形成共识。一般认为皮损发展缓慢且面积小、对外观影响不大尤其是非暴露部位的皮损可以先观察，不必急于治疗；对发展快、消退可能性不大者则应早期治疗，尤其是对位于五官附近或外阴、肛周等部位的血管瘤，若肿瘤增长迅速，将严重影响小儿的外貌、附近器官的功能和发育，并对患儿的家长造成很大的心理压力，应积极采取安全、有效的方法及早进行治疗，但应尽量避免治疗过度遗留后遗症。
1.2.2疗效问题与对策：
莓状血管瘤由于病变肥厚，从疗效上考虑可先用脉冲式Nd:YAGnm的激光进行治疗，待皮损变平后再用VPWnm的激光或PhotoDermnm或nm的强光治疗。治疗间隔可缩短4周左右。
1.3海绵状血管瘤：
对于海绵状血管瘤（静脉型）须用连续Nd:YAG或Nd:YAP激光进行内照射治疗（光纤插入瘤体内）。术前应做血流B超检查，以排除动静脉瘘（也称为蔓状血管瘤，属于高流速脉管畸形），激光进行内照射治疗适合于静脉型的海绵状血管瘤（属于低流速脉管畸形），对于动静脉瘘最好采用手术治疗，激光治疗有大出血的危险。
2色素性疾病的激光治疗
2.1雀斑：
用Q开关激光或强光治疗均能取得良好的疗效。存在的问题与对策：
①术后近期副反应影响工作：皮损较密集者用Q开关nm、nm等激光治疗后近期内局部水肿、结痂明显，用Q开关nm激光进行治疗后局部还可能有出血点，上述情况迫使患者停止工作，休息数天。对策：对于皮损较密集者可用光子嫩肤仪先治疗1～3次，可使大部分皮损消退，剩余的散在皮损（尤其是双上睑部位）再用Q开关激光进行治疗。光子嫩肤治疗术后副反应极小，无明显结痂过程，一般不会影响患者的正常工作。
②术后色素沉着：需耐心解释。术后严格防晒，外用氢醌霜、口服维生素C等加速色素消退。
③术后复发：一般年幼者较成年人易复发。术后采取严格防晒和防止色素沉着的措施，可使复发的程度大大减轻。
④色素减退：用Q开关nm激光较Q开关nm激光色素减退常见。术前最好用不同波长的激光进行光斑试验。色素减退一般在2～6个月内恢复，无需特殊处理。
2.2咖啡斑：
一般采用Q开关nm、nm、nm的激光治疗或强光治疗。治疗时以皮损变白、不破损为宜。存在的主要问题与对策：
①术后出现暂时性的色素沉着、色素减退，处理基本同雀斑。极少数患者可出现永久性的色素减退，应注意能量不宜过大。
②术后复发：经过1～4次的治疗，部分患者可取得满意的疗效，但部分患者可很快复发，因此疗效有时无法预料，一般情况下，边缘规则、色素均匀的圆形、椭圆形咖啡斑易复发。有些患者即使应用各种波长的激光多次治疗也最终会复发，原因还有待进一步研究。治疗前可先进行一小片试验性治疗并观察1～3个月。
2.3太田痣：
用Q开关nm激光和Q开关nm激光均能取得理想的疗效且很少有远期的后遗症。存在的问题是如何减少副作用和治疗次数。
①波长选择和疗程问题：如果太田痣的皮损色泽较深，可先用nm激光治疗1～3次，至色素明显变浅时再用nm激光进行治疗。治疗间隔应适当延长，以3～6个月为宜，治疗间隔拉长可减少治疗次数。
②术后副反应：术后副反应主要为色素沉着、色素减退和萎缩性瘢痕形成。相对而言nm激光比nm激光术后较易发生暂时性色素沉着，而nm激光较nm激光术后易出现点状萎缩性瘢痕和永久性的色素减退。
③复发问题：国外已有数篇文章报道激光治疗太田痣后出现复发的情况[2~4]，复发者多见于儿童。对策：能量不要过高，用Q开关nm激光治疗时以表皮变白、不破损为度；用Q开关nm激光治疗时以表皮变白或有轻度飞溅、皮肤略有渗血为度，不可因为皮肤反应不明显而盲目增大激光能量及拉高治疗手具（手具抬得过高可使激光产生聚焦而造成局部能量过高，是引起术后点状萎缩性瘢痕和永久性色素减退的主要原因）。减少术后副反应最好的方法是应用两种波长的激光进行交替治疗[5]。如术后已有明显的色素沉着时，应待色素沉着基本消退后再进行下一次的治疗。
3激光脱毛
应用现代激光美容仪能达到永久性脱减毛发的目的。一般来讲，较粗、较黑的毛发（如腋毛和男性的胡须、体毛等）激光治疗的效果好；而较细的（如部分女性细的唇毛）、浅色的毛发效果较差；较高的能量密度，会有较好的治疗效果，但也能引起炎症反应和增加表皮损伤的可能性。
3.1疗效与对策：
激光脱毛治疗必须要达到一定的能量密度和作用时间才能引起毛囊的破坏，治疗终点以患者有轻度烧灼疼痛感、治疗部位皮肤轻度发红、数分钟后部分毛囊处出现水肿性小风团（30min～1h消退）为度。对较细的（如部分女性细的唇毛）、浅色的毛发可应用较短波长的强光（如nm或nm的滤光晶体）治疗；也可采用涂抹碳霜等进行光动力学治疗。这样可使疗效有所提高。
3.2术后的副反应与对策：
激光脱毛术后副反应很少，最多见的是形成水疱、色素沉着和色素减退，瘢痕罕见。出现不良反应主要与皮肤中的黑素量、治疗部位、治疗所用仪器类型、能量密度、有无冷却措施等有关。此外，不良反应的发生还与季节变化和阳光照射有明显关系。预防对策：
①治疗剂量要合适，一般先从低能量开始测试，并逐渐将其增高。避免出现皮肤快速变白、起水疱、表皮剥脱等现象。
②对于肤色较黑的患者宜用脉宽较长的激光（如LightSheer中的ms以上的脉宽设置，MeDioStar、酷蓝脱毛系统以及GentleYAGHR的ms的脉宽设置）进行治疗，可使副反应有所降低。
③治疗过程中持续使用冷却措施非常重要，对于接触性冷却的激光仪应保持激光手具与皮肤的紧密接触，并应注意保持接触面的清洁。
④治疗后冷敷30min左右。
⑤术后可口服维生素C、外用氢醌霜、维甲酸等，防止出现色素沉着。
4激光磨削除皱
高能超脉冲或扫描式CO2激光磨削除皱术由于其显著的疗效和极高的安全性使该项技术很快在白种人中流行，但因其在*种人治疗中的色素沉着发生率颇高，因而其应用受到限制。随后研制成功的铒激光具有更精细的治疗效果，术后色素沉着等副反应有所减少。
存在的问题与对策：
①术前应明确患者的皮肤类型，采取预防色素沉着的措施。激光磨削术适合于FitzpatrickⅠ～Ⅲ型皮肤[6]，如为Ⅳ型以上则应慎重。术前应外用包括维甲酸（retinoicacid）、α-羟基酸（alphahydroxyacids，AHAs）、曲酸或壬二酸等外用制剂，以减少术后色素改变的危险和促进创面的愈合。术前外用药物至少需要二周时间，要达到最好效果至少需要二个多月时间。
②激光磨削的治疗终点：当出现下列情形，肉眼观察皱纹已基本消失；铒激光磨削至出现散在的出血点；CO2激光磨削时出现明显的真皮收缩反应，如看不到进一步的真皮收缩反应，出现*色或棕色的热损伤指征时应立即停止治疗。
③激光磨削术后的第1～3天会出现水肿、渗出和结痂，可以用冰袋冷敷及口服强的松缓解。
④大面积的磨削除皱治疗后应防止细菌、病*和真菌感染。
⑤激光磨削后可有数周的红斑期，此时应嘱患者注意防晒，长时间的红斑可用光子嫩肤进行治疗。
⑥术后色素沉着：超脉冲CO2激光术后色素沉着明显，铒激光磨削术较轻，大面积的面部磨削治疗时最好选用铒激光治疗。术后应严格防晒，并全身应用维生素C、维生素E、外用氢醌霜等。
5强光治疗及光子嫩肤
强光（Intensivepulselight，IPL）即一种强脉冲光，是在低能量密度下进行的非剥脱方式的治疗。强光是经滤过的多光谱光，较短的波长用于治疗血管性病变和色素性病变（斑痣），而较长的波长治疗后可促进皮肤胶原再生及重新排列，实现光嫩肤。强光治疗范围包括毛细血管扩张、酒糟鼻、雀斑、色素沉着、毛孔粗大及细小皱纹等，治疗后皮肤会变得光滑细腻而富有弹性。
目前强光及光子嫩肤治疗疗效最佳的是雀斑和毛细血管扩张症等，而对于明显的皱纹则疗效有限，对于明显的皱纹需结合CoolTouch、SmoothBeam激光深层除皱，Titan紧肤治疗或结合局部注射BOTOX、肉*素等治疗。对于粗大的扩张的毛细血管也可结合Vbeam、VPW或长脉冲Nd:YAG激光治疗。
正常情况下光子嫩肤术后除了短暂的红斑反应外，一般无明显的其他副反应。但参数选择过高、操作不当，即便是优质强光嫩肤仪，仍可发生诸如水肿、水疱、色素沉着、色素减退等伤害。对策：
①治疗应先从耳前开始，以能量密度25J/cm2照射2～3个光斑后立即进行皮肤即刻反应的观察。皮肤反应不明显需增加能量，但每次增加能量密度不超过2J/cm2。选择照射后皮肤轻微发红、患者略有疼痛感的能量进行治疗。如果有重度红斑出现，应适当减少能量密度。
②光导晶体距离皮肤表面约2mm。对于敏感部位应抬高约至3mm以上，例如下眼睑，唇周等，对于皮下组织较少的部位，如额部，则在抬高治疗头的同时，还应将能量降低10%，操作时始终保持滤光晶体与皮肤平行，使在同一区域内滤光晶体距离皮肤表面的高度始终一致。
③照射后色素斑可能出现轻微的变黑，对肤色较黑的患者，可能会出现延迟的皮肤反应。能量不可过高，不能因为即刻反应不明显而贸然增加能量。
④不同肤色和皮肤质地的参数调整[7]：皮肤越厚，病变分布越深，脉宽调长，延长脉宽时，可适当提高能量；皮肤越黑越敏感，能量密度宜调小，脉冲延时调长；由三次脉冲切换到两次脉冲时，降低能量20%。
⑤使治疗部位术后冷却至少15min，直到热敏感减退。术后避免使用热水，应使用冷水柔和地清洁皮肤，可以使用保湿润肤的化妆品。
⑥对*褐斑患者的治疗，最好先在wood氏灯下判断病变的深浅，表皮型的黑素主要沉积在表皮基底层，wood氏灯下色素程度加深，颜色更明显；真皮型表现为真皮中上部有噬黑素细胞，wood氏灯下颜色加深不明显。对于真皮型的患者治疗应慎重，对于表皮型的患者可做小面积的试验性治疗，疗效理想者再行大面积治疗，术后应严格防晒，可同时配合其他治疗，如内服调理内分泌的药物、维生素C、维生素E，外用氢醌霜等。
总之，激光美容是一门新兴的学科，目前尚处于迅速发展阶段，激光技术和设备还有待于进一步完善。在实际工作中唯有充分掌握激光的基础理论知识，不断地总结临床经验，才能达到有效性和安全性的完美统一。
本文转自孙林潮，高天文（医院全*皮肤病中心
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