前两天在门诊，来了一名髋痛患者，是个40岁左右的护士，年参加抗击非典一线工作不幸感染，经过抗病*、激素冲击治疗，成功治愈SARS，现在诊断是：非典后遗症—股骨头坏死III期，一直药物对症治疗。询问她当年抗击非典时情形及现在生活情况，貌似轻松的表情中却透露出痛苦和无奈。诊室其他的病人见状就问我，网上说新冠病*与非典冠状病*差不多，还用激素，那这次新冠肺炎还会导致股骨头坏死吗？作为骨科医生，我们都大概明白怎么回事，但对于普通人及新冠肺炎患者，他们是不是有此顾虑呢？今天就和大家说一说非典后遗症——股骨头坏死的前因后果。
提起非典及非典后遗症，大家难免想起年那个恐慌的春天，那时的我还是一名在校医学生，带给我最深的记忆就是大学停课、放假，学校与外界隔离，我是疫情结束了才返校。当年的信息传播还没现在这么发达，疫情通报没有现在这么及时，普通民众对疫情严重程度也了解甚少，也没有达到人人佩戴口罩这种程度。但经历这场战役的医务人员回忆都描述为：非典遭遇战。为什么这么说呢？因为冠状病*传染性强，很多接诊的医务人员也被感染，病程进展快，很快就导致高热、“白肺”和急性呼吸窘迫综合症而致死，引起社会巨大的恐慌。面对未知病原体及学界的质疑，钟南山院士挺身而出，率先摸索出一套防治非典的方案，成为当时全世界抗击非典的通用救治方案。为找出真正的病原体，钟南山带领专家组与香港合作，最终分离出两株冠状病*，找到非典真凶。在全社会的努力下，最终非典疫情被遏制（图1）。但非典治愈病人留下的后遗症——股骨头坏死同样引起很多的争议。图1年抗非英雄-钟南山
在钟南山院士发明的通用救治方案中，最著名的应该是激素冲击治疗。他提出建议应用激素的指征为：有严重中*症状；达到重症病例标准者；应有规律使用，具体剂量根据病情来调整；儿童慎用。年，SARS在北京、广州等地暴发流行时，绝大部分SARS患者在接受治疗的过程中都使用了不同剂量及疗程的糖皮质激素制剂。但在治疗方案推行中，医院对皮质激素的使用时机、剂量及时间的掌控不一，“尽早、足量、长时间使用激素”的错误情况也不在少数，因此出现了非典治愈病人股骨头坏死的情况。广东的非典病人股骨头坏死发生率最低，只有2.4%，医院报道发生率高达30%，甚至50%。香港曾有一起官司，有个患者得了SARS被救活，可后来得了股骨头坏死，丧失了劳动能力，要告医生。后来钟南山院士在接受采访时是这样回答的：当时大家都没什么经验，发现使用激素在抢救重病人时的确有帮助，但用量过大会导致股骨头坏死，可究竟是命重要还是股骨头坏死的问题重要呢？
那么激素治疗SARS的依据是什么呢？SARS致死患者尸体解剖研究证实，致死患者肺部存在弥漫性肺泡损伤伴早期机化改变，可见肺泡水肿，局灶性出血和肺透明膜形成。进一步研究发现肺泡上皮细胞、内皮细胞均为SARS病*的靶细胞，肺泡毛细血管屏障遭到破坏，导致通透性增加，导致肺泡内大量渗出水肿液，导致氧合能力下降，呼吸衰竭，危及生命。我们都知道糖皮质激素是典型的免疫抑制剂，可以抑制炎症反应，还可以控制体温，作用机理如下：(1)肺泡细胞一旦感染病*，会成为过敏原，会诱发机体自身超敏反应攻击肺泡，而激素可抑制免疫系统，减轻超敏反应，减轻自体免疫系统对肺的损伤；(2)抑制多种炎性介质及多种细胞因子(如TNF、IL-1和IL-6)的产生，以降低肺泡上皮和肺泡毛细血管的通透性，减轻肺的渗出，可防止弥漫性肺损伤的发生；(3)稳定溶酶体膜而减少内源性致热源的释放，并抑制下丘脑体温调节中枢对致热源的反应，从而使SARS患者的体温下降。对重症SARS患者及时合理使用糖皮质激素可改善患者的一般状况，控制病情，为患者康复争取时间。因此激素是很多疾病进展期的重要药物，如器官移植、急性脑损伤、血液病、红斑狼疮等的治疗中都需要使用激素。
但糖皮质激素是“天使与魔*的合体”，犹如一把“双刃剑”，把握不好，可引起许多负面影响，甚至是更严重的后果，包括：（1）继发感染：糖皮质激素本身没有抗病*和抗菌作用。糖皮质激素在抑制免疫反应、对抗炎症和缓解症状的同时，也不同程度地削弱机体的防御功能，降低机体的免疫力，从而使SARS患者的免疫功能进一步降低，可继发细菌及真菌感染，使病情加重，甚至导致死亡。（2）骨坏死：最常见的是股骨头坏死，也可发生膝关节周围的胫骨、股骨及肱骨头等骨坏死，其机理尚未完全清楚。目前研究表明，糖皮质激素导致股骨头坏死的主要原因是血流减少，激素可以通过多种途径引起血流减少，包括骨髓脂肪细胞增生压迫静脉窦，静脉狭窄，甚至静脉堵塞，或脂肪微血栓或含脂肪血小板造成动脉栓塞。其次是糖皮质激素抑制成骨细胞发育和增殖，逆转正常成骨过程，加快破骨细胞代谢（图2）。（3）其他不良反应：骨质疏松、高血糖、高血压、满月脸、消化道出血等等。因此，十余年来，国内外对于应用大剂量激素治疗非典的方法争议不断，世界卫生组织提出：缺少循证医学证据，甚至有的文章持全盘否定的观点。
图2激素导致股骨头坏死示意图当然关于03非典的消失，有人说“是非典放过了我们。”这句话虽然不准确，但也有一定的道理。此次新冠肺炎，在非典过后17年再度来袭，中国依然是主战场，其传染性甚至强于SARS病*，但是由于疫情早期判断失误及防控不及时，此次新冠病*肺炎确诊及致死病例远超非典（图3）。研究表明：新型冠状病*为β属冠状病*，虽然不是SARS病*，但高度同源，且尸体病理解剖结果相似。医院医院王福生院士团队于年2月17日在《TheLancet》杂志发表了新冠肺炎死亡患者病理解剖：也是弥漫性肺泡损伤和肺透明膜形成，符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现，总体病理学表现也与SARS相似。ARDS是危重症肺炎患者死亡的重要原因，目前研究表明“炎症风暴”是新冠肺炎患者由轻症向危重症转化的重要节点，出现“炎症风暴”后，会出现ARDS、急性肾损伤、感染性休克以及多脏器功能衰竭等。临床上也称之为“细胞因子风暴”，医学上普遍认为其是促炎细胞因子过度表达或过度释放，使机体感染微生物后引起的体液中多种细胞因子如肿瘤坏死因子、白介素、干扰素等迅速大量产生的现象。一旦发生“炎症风暴”，没有特效药物，主要以针对其并发症进行支持治疗为主。临床上最常采用的是激素治疗和呼吸机或人工膜肺支持。最新版本治疗方案中提到的瑞德西韦和磷酸氯喹，系抗病*药物，对“炎症风暴”无用。所以，虽然国内外对激素治疗非典肺炎的争议不断，但此次抗击新冠肺炎，尤其是重型及危重型，仍把激素治疗列入其中，在《新冠肺炎诊疗方案》试行第3到6版都把激素治疗放在其他治疗措施中，并明确指出激素的治疗指征：对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病*的清除。
图3年新冠病*疫情形势严峻
通过解读《新冠肺炎诊疗方案》第六版，我们可以得出，此次抗击新冠肺炎，只是对于重型、危重型出现呼吸窘迫综合症的患者，需要大剂量激素治疗以稳定病情，但对激素的使用剂量及时间提出明确要求，而非“尽早、大剂量、长时间使用激素”，所以此次战“疫”过后，理论上股骨头坏死的发生率应该低于非典时期。但也需要疫情结束后进一步验证。对于需要大剂量激素治疗的患者，病情改善或稳定后，要及时调整激素剂量或停药。激素治疗期间应注意预防股骨头坏死，建议应用改善微循环药物，口服降脂药、二磷酸盐、维生素D及钙片。对出现关节疼痛的患者，尤其是髋关节前方腹股沟区疼痛，应及时进行MRI检查，早发现，早拄拐，早治疗，可口服前列环素类药物、抗凝药、降脂药、二磷酸盐，配合高压氧、冲击波等非手术治疗。若股骨头坏死非手术治疗效果不佳，股骨头塌陷前（MRI提示股骨头坏死系I/II期-图4）可以行保髋治疗，包括：髓芯减压术、植骨术和截骨术（图5-7），其中髓芯减压和植骨术可通过微创手术完成。但一旦X线出现新月征（III期-图8）及股骨头塌陷、变形（IV期-图9），最终只能行髋关节置换手术（图10）。图4MRI提示：股骨头坏死II期，出现囊性及硬化病灶
图5股骨头坏死早期行髓芯减压术示意图
图6股骨头坏死早期行髓芯减压自体腓骨植入示意图
图7股骨头坏死早期行股骨近端截骨术示意图
图8X线：股骨头坏死III期，新月征
图9股骨头坏死IV期塌陷变形
图10全髋关节置换术
最后引用上海医疗救治专家、医院感染科主任张文宏的一首诗：“冬将尽，春可期，山河无恙，人间皆安”，期待疫情早点结束，战友早日凯旋归来，一切步入正轨。预览时标签不可点文章已于修改收录于话题#个上一篇下一篇