我国是世界上老年人口规模最大的国家，近20年来65岁以上老龄人口比例逐年增加，年时，65岁及以上的老龄人口就达到了7%，进入老龄化社会。而目前我国正处在一个持续40年的高速老龄化时期，这将使我国人口转向重度老龄化和高龄化1。人口老龄化使骨质疏松的发生率迅速增加，而髋部骨折作为骨质疏松最严重的并发症，其发病率和相关经济负担也增长迅速。根据年发表的我国≥50岁人群髋部骨折的流行病学显示2：其发病率随着整体人群年龄的增加而升高。≥65岁的老年人群中，髋关节骨折比例高达23.79％3。
“人生的最后一次骨折”，付出的是生命的代价老年人的髋部骨折如股骨颈骨折和股骨转子间骨折被称为“人生中最后一次骨折”，是因为髋部骨折发生后，术后活动能力恢复困难：仅约1/3患者能够完全恢复至术前活动能力，1/2患者术后需要长期借助辅助装置生活，1/4患者需要长期家庭护理4。而由于髋部骨折长期卧床，常伴有多种内科合并症，围手术期并发症多，例如肺部感染、血栓、褥疮等发生率较高,导致患者住院期间病死率为3%~7%，骨折后30天内病死率为3%~10%，1年内病死率高达34.8%5,6，而这种生存率下降趋势在75岁及以上老年人群更明显7。
另外，骨质疏松症导致的髋部骨折有别于一般的外伤性骨折，具有其独特的临床特点（多为粉碎性骨折、复位困难；骨质量差、内固定治疗稳定性差；易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；合并症多），增加了治疗难度8。另外，髋部骨折后二次骨折风险增加86%，高达50%患者会发生二次骨折6。
把握*金“48小时”，手术治疗是首选对于老年髋部骨折，无论选择手术或非手术治疗，都存在相应的风险和并发症，导致患者死亡率增高、活动和自理能力下降。如果选择非手术治疗，除了存在骨折畸形愈合和不愈合的风险，还可能会导致卧床相关并发症，有些并发症对老年人是致命的。因此，对于大多数老年髋部骨折，手术治疗是首选。越来越多的证据支持老年髋部骨折手术应尽早进行，在患者入院48小时内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而延迟手术会增加患者死亡率9。
针对病因，抗骨质疏松治疗同样至关重要我国《骨质疏松性骨折诊疗指南》强调复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。指出骨质疏松为病理基础，推荐骨折后应采用规范的抗骨质疏松药物治疗，其目的是缓解疼痛，抑制急性骨丢失，提高骨量，改善骨质量，防止再骨折发生率8。
治疗高风险髋部骨折的新选择——地舒单抗地舒单抗是一种新型破骨细胞活化因子RANKL抑制剂，通过与人RANKL特异性结合，可阻止RANKL与破骨细胞表面的RANK结合，抑制破骨细胞形成、功能和存活，减少骨吸收，增加皮质骨和松质骨两者的骨密度和骨强度，促进骨重建，降低绝经后骨质疏松症妇女椎体、非椎体和髋部骨折风险10,11。
地舒单抗不仅在骨质疏松治疗领域拥有长达10年的疗效证据12，而且FREEDOM亚组分析提示可以显著降低合并既往骨折史人群39%的再骨折发生率13。
假体周围骨密度降低会增加假体周围骨折的风险，且骨质疏松会增加翻修的风险14。最新研究显示：全髋关节置换术后1-3天及6个月分别给予地舒单抗60mg，可以观察到相较于安慰剂，术后3-12个月，地舒单抗可以有效的抑制Gruen7区及整体假体周围区骨丢失，保持骨强度；同时可以有效的抑制骨转换15。
骨质疏松性骨折后抗骨质疏松治疗，应注重长期干预，药物依从性高也是重要疗效指标。地舒单抗用药方式简单，现有研究多为术后1-3天15或术后1-2周16第一剂，每年只需皮下注射2次，极大地提高了患者的依从性。一项在德国、澳大利亚、希腊和比利时进行的，为期24个月的地舒单抗持续性真实世界研究中，约有75.1~86.0%患者持续应用地舒单抗；约有62.9~70.1%患者依从性较好17。
此外，在10年的时间里，所有接受地舒单抗治疗患者的不良事件发生率较低，而且无发热等副反应，更适合老年患者12。并且对于合并多器官功能障碍，如肾功能损伤患者，研究证实18：肾功能损伤程度对地舒单抗的药代动力学没有影响。因此，无需因肾功能损伤调整剂量。
跌倒的风险评估和预防也是再发骨折预防的重要内容。地舒单抗关键临床研究FREEDOM研究表明，与安慰剂相比，地舒单抗可显著降低骨折相关的跌倒发生率（4.5%vs5.7%,P=0.02）12。
当然，无论是手术治疗还是非手术治疗，在选择治疗方案时，需要综合考虑患者的合并损伤、合并内科疾病及其严重程度等，同时还要结合医生的临床经验、个体化分析手术的风险和由此给患者带来的获益，让“人生最后一次骨折”成为“远离骨折”。
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18.BlockGA,etal.JBoneMinerRes..27(7):-9.
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作者介绍：刘雷
医院
四川大学华西临床医学院/医院骨科（下肢创伤）主任医师，教授，博士研究生导师，医学博士，临床医学博士后。年毕业于四川大学华西临床医学院，获外科学（骨科）博士学位。年底在重庆医院完成博士后研究，并分别接受AO组织初级及高级班培训。赴瑞士进行学习。主要从事骨科临床，科研，教学工作。年门诊量约人，手术约台。
研究方向：1、异种骨修复骨缺损的基础及临床研究2、足踝部骨折及疾病的基础及临床研究，3、应用“骨搬运技术”治疗大段骨缺损及Ilizarov技术矫正创伤后马蹄足畸形。4、外伤及手术后骨感染、骨髓炎、骨不连、骨缺损、骨畸形愈合的矫正的治疗。5、老年骨质疏松髋部骨折围手术期处理与生活质量提高。
医疗擅长：①骨质疏松性高龄老人并存心、肺、肾脏病症、糖尿病、高血压患者的髋部骨折的治疗②擅长于复杂的骨盆及髋臼骨折的治疗。③擅长于复杂的髋、膝周围骨折的治疗。④擅长于骨折不愈合、畸形愈合、内固定术后断裂、内固定术后感染的治疗。③擅长足踝部骨折和足踝部创伤后遗症（踝关节骨关节炎、踝关节不稳定）以及足踝疾病（拇外翻、平足、跟痛症、距骨坏死）的临床诊断及治疗。
学术任职:中国医师协会骨科学分会足踝外科工作委员会委员，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组委员，中华医学会四川省骨科学分会创伤学组委员，四川省中西医结合协会常务委员，医院协会骨感染学组副组长，中国医师协会创伤骨感染学组委员
科研成果：作为课题负责人完成并实施国家自然基金面上项目三项，主持四川省科技厅基金二项，获得发明专利3项，新型实用专利1项。参与编写《髋部骨折》、《足踝外科手术学》、《骨质疏松性骨折的诊断与处理》、《肩关节外科学》等专著，以第一作者或通讯作者发表在国家级核心期刊，统计源期刊发表论文共计75多篇。其中MEDLINE收录论文60篇，SCI收录17篇。
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