脑出血后遗症
病例资料
患者，男性，57岁，因吞咽障碍和言语障碍就诊。于2年余前（-06-10）出现反应迟钝，智能下降，表现为睡眠增多，言语减少，偶有对答不切题，伴有头晕、双小腿后侧疼痛，走路缓慢。两周后出现小便失禁，回家迷路、行走困难。先医院就诊，就诊过程中出现言语不能，肺部感染，饮食呛咳、尿失禁、行动困难，予治疗后患者精神症状消失，肺部感染已控制，仍有嗜睡，言语不能，饮食呛咳，尿失禁，行动困难，右侧肢体无力。患者目前嗜睡，自发言语少，吞咽困难，饮食呛咳，小便自控能力欠佳，搀扶下步行，有咳嗽、咳痰，无发热，寒战。
为改善吞咽障碍与言语障碍，提高运动功能，患者于-07-19至我院就诊，门诊拟“脑出血后遗症”收入康复科。入院查体：发育正常，营养中等。自动体位，神志嗜睡。全身皮肤、粘膜无*染，无皮下出血点及瘀斑。全身未触及浅表淋巴结肿大。胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音请，双肺呼吸音稍粗，可闻及痰鸣音，未闻干、湿罗音。心界无扩大。HR：67bpm，律齐整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹饱满，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型，肠型及蠕动波。腹肌无强直，全腹未触及肿块。无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy征（-），腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-）。肝区肾区无叩击痛。肠鸣音正常。
专科查体：神志嗜睡，间断自动睁眼，查体欠合作，自发言语少，欠清晰，不能复述，计算力、定向力、记忆力减退。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽反射存在，饮水呛咳。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，示齿口角左偏。肢体针刺觉痛觉过敏，触觉检查不合作。四肢肌力5-级，肌张力及腱反射正常，双侧巴氏征（-）。
患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。
诊断：
1.脑出血后遗症（吞咽障碍、构音障碍、认知障碍）
2.颅内静脉血栓形成
3．肺部感染
4.前列腺肥大
康复诊断：
1.致残性疾病：脑出血后遗症
2.残损：右侧肢体运动障碍，言语障碍，吞咽障碍
3.活动能力：日常生活需要帮助，转移困难，步行能力下降
4.社会参与：交通困难，工作困难，交流困难
治疗经过
（一）右侧肢体运动障碍：初次训练时患者由家属搀扶完成病房至训练室转移，右肩外展伴肘关节屈曲，右肩关节略高于左侧，并伴有小幅内旋；躯干未完全挺直，略偏向左侧，右髋关节外旋，足跟向内；神志较清楚，无法用言语交流。查体较合作，能独立端坐于训练床上。
1.评定
（一）Brunnstrom分期上肢Ⅳ期；手Ⅳ期；下肢
（二）Fugl-meyer偏瘫运动功能评定上肢功能总分39分；下肢23分；总分62分。
（三）ROM患者关节活动度正常。
（四）MMT患者肩屈/肩伸肌群5-级，肘屈/肘伸肌群5-级，腕指屈/指伸肌群5-级；患者屈髋/伸髋肌群5-级，屈膝/伸膝肌群5-级，踝趾屈/趾伸肌群4+级。
（五）平衡训练坐位平衡3级；立位平衡2级；Berg平衡量表22分。
（六）协调评定指鼻试验震颤或辨距不良，跟-膝-胫试验震颤或辨距不良，轮替动作不能完成。
（七）转移训练床上翻身及卧位转移（大量帮助），卧位与坐位间转移（大量帮助），坐位与立位间转移（少量帮助），床与轮椅间转移（少量帮助）。
（八）ADL改良Barthel指数评分30分，重度功能障碍，日常生活依赖明显。FIM功能独立性评分18分，完全依赖。
（九）步行能力Holden步行能力Ⅱ级，需少量帮助；Hoffer步行能力Ⅱ级，非功能性步行。
患者独立站立：上部躯干：右侧肩部高于左侧；中部躯干：躯干伸展不充分，右侧肩胛带上提；上肢：患侧上肢屈肘60度伴外展30度；下肢：两侧髋外旋，左侧下肢负重明显；足部：两足跟偏向内侧。行走时患侧步幅缩短，足角增大；双足步频加快。步行周期中支撑初期立即全足底着地、跟趾步态消失，屈髋屈膝不充分，重心偏向健侧；支撑期患侧稳定性下降、持续时间短；支撑末期无足跟、足尖交替离地过程。摆动期髋稍外展、外旋，髋、膝屈曲不充分、无足上提过程，足跟向内偏、足廓清不良。步态评定：右上肢未参与步行协调运动，右下肢支撑期缩短，跟趾步态消失，摆动期髋膝屈曲欠充分，足廓清不良。
功能障碍点：
平衡能力下降（重心向左偏，右足支撑面积减小）；步行能力下降（稳定性下降，足下垂步态）；运动耐力下降，易疲劳（步行距离短，代偿运动显著增加）。
2.治疗方案：
（一）强化右上肢分离运动，增强腕手主动运动功能。
（二）手精细活动性训练。
（三）右下肢负重、重心转移训练。
（四）足下垂步态矫治训练（强化右下肢分离运动，诱发右踝主动运动）。
（五）平衡与协调训练。
（六）ADL指导性训练。
（二）言语障碍：构音障碍、发音障碍、书写障碍、阅读理解障碍，听理解尚可。
1.表现：自发言语少，欠清晰，不能复述；发音时仅做口型，无气流，呼吸与发音协调障碍；咳嗽时有声；喉镜检查示声带闭合不全。
2.治疗：
①呼吸训练：快吸气、慢呼气
②振动器：振动双侧杓状软骨，刺激声带闭合，诱导发音
③压舌板压舌根诱导发“a”/"ha"音
④当患者咳嗽后，诱导发“a”音；发“mā、má、mǎ、mà”以及六个元音字母
（三）吞咽障碍：受患者意识水平、认知影响；清醒时给予指令吞咽唾液尚可，嗜睡状态常因唾液引发呛咳。
1.评估：
⑴反复唾液吞咽测试：1次/30秒；
⑵饮水试验：Ⅴ级
⑶-6-23吞咽造影：半卧位进食2、3、4号食物，头部控制欠佳，口腔控制尚可，舌推送不足，吞咽启动明显延迟；进食2、3号食物会厌谷和梨状窦少量残留，无明显误吸；咳嗽反射存在，咳嗽力量欠佳；进食2号食物可见少量渗漏，环咽肌均正常开放。吞咽运动存在异常的三个阶段：①口腔准备期：流涎，缩唇唇轻微不对称；口腔感觉障碍；咀嚼力量不足；②口腔期：舌后缩障碍；下颌下垂；③咽期：呛咳且咳嗽力量欠佳；吞咽启动延迟；喉上抬不充分；双侧咽反射正常。
2.治疗：
①神经肌肉电刺激
②冰刺激：面颊、唇、舌尖、舌面、面颊内侧、舌根
③振动牙刷：唇、舌根、面颊内侧、咀嚼肌
④下颌训练：抗阻张口
⑤唇训练：“示齿”-“缩唇”轮替，重复10次/组
⑥吹气练习：吹气或吹哨子
⑦舌训练：快速伸舌然后用力缩回，重复10次/组
⑧门德尔森吞咽技术、用力吞咽法
经治疗一个月后，患者运动功能评定：
Brunnstrom分期上肢Ⅴ期；手Ⅴ期；下肢Ⅴ期。
Fugl-meyer偏瘫运动功能评定上肢功能总分59分；下肢27分；总分86分。
ROM患者关节活动度正常。
MMT患者肩屈/肩伸肌群5-级，肘屈/肘伸肌群5-级，腕指屈/指伸肌群5-级；患者屈髋/伸髋肌群5-级，屈膝/伸膝肌群5-级，踝趾屈/趾伸肌群4+级。
平衡训练坐位平衡3级；立位平衡2级；Berg平衡量表41分。
协调评定指鼻试验震颤或辨距不良，跟-膝-胫试验震颤或辨距不良，轮替动作震颤或辨距不良。
床上翻身及卧位转移（大量帮助），卧位与坐位间转移（大量帮助），坐位与立位间转移（少量帮助），床与轮椅间转移（少量帮助）。
日常生活能力改良Barthel指数评分35分，重度功能障碍，日常生活依赖明显。FIM功能独立性评分38分，重度依赖。
步行能力Holden步行能力Ⅱ级，需少量帮助；Hoffer步行能力Ⅱ级，非功能性步行。
步行周期中能出现短暂的重心转移和屈髋、屈膝，足上提过程，右上肢仍未参与步行协调运动，支撑末期无足跟、足尖交替离地过程。
言语与吞咽功能：咳嗽力量得到一定改善，自主唾液吞咽次数增加，唾液分泌减少，发音的量增加。在诱导下能发“mā、má、mǎ、mà”音，可自行发“a”/"ha"音。吞咽运动口腔准备期：流涎减少，口腔感觉障碍稍改善，咀嚼力量加强；口腔期舌后缩障碍与下颌下垂有明显改善；咽期呛咳减少，吞咽启动略有延迟，喉上抬稍充分。
讨论
患者目前精神状态由嗜睡转变为失睡，经治疗后改善许多，精神状况有好转。目前行抗凝治疗、改善代谢。认知方面对侧反应无问题，但认知反应时延长即每个认知决策反应时延长。听理解可，执行指令可，注意力集中困难。建议早老系统训练。
患者感觉过敏，无异常感觉，可逐渐由深感觉挤压过渡到痛刺激：刷擦全身皮肤，先刷擦不过敏的地方，再刷擦相对过敏的地方，然后挤压关节，包括小关节如指间关节（小关节挤压，大关节按压），挤压完用冰刺激，然后针刺（针刺顶颞后斜线不留针）。保持触觉和本体觉的信息，改善感觉功能状况。
患者环咽肌开放正常，但吞咽与呼吸不协调引起呛咳。构音时能做出口型，但发音发不出：呼气与声门之间的协调障碍（声带闭合无问题，但呼气时没有声带收缩，声带收缩不能同时呼气）。需进行呼气与声带闭合、协调运动，多做无意识运动，并通过训练舌、嘴部运动改善其呼吸功能。
患者视、读比听差，听指令不行，存在失读与失语。失语治疗跟运用结合，包括听运用和自我运用。治疗顺序采用构音训练→失语训练→复述训练→冰刺激（压舌，舌后根按压容易诱导出“a”音）→多发“mā、má、mǎ、mà”，行旋律诱发。
患者体位转移评估与他人刚好相反，床上翻身及卧位转移需大量帮助，卧位与坐位间转移也需大量帮助，而坐位与立位间转移和床与轮椅间转移仅需少量帮助，可能与协调障碍有关。可对患者加强床上协调训练，包括翻身坐起，跪位训练，增加平衡功能，对前庭功能进行训练。患者足下垂步态，通过主动运动训练，踝背屈主动训练，摆动相过程的训练（包括足尖离地和足跟着地），留意踝关节位置。可在悬吊下做训练：自我协调的训练。同时可采用机器人步行训练。
综上所述，患者单个运动能完成，多个运动结合则不能，即大脑皮层发出指令，单一指令可，串联指令障碍。患者动作协调存在问题，并不是某个肌肉肌群问题，而是运用障碍导致联带运动完成困难。因此主要训练由有目的运动转变为无目的运动，治疗与运用相结合，改善患者失用问题。
治疗师:陈华彬
广东药科大学康复治疗学专业大四
现医院康复科实习生
指导老师:卢建亮
图文编辑：钟翠琪
图文审核：沈龙彬
图文监制：欧阳辉
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