一、*策背景
为深入贯彻*中央、国务院关于扶贫攻坚的决策部署，以及江苏省委、省*府《关于实施脱贫致富奔小康工程的意见》精神，落实南通市关于《为全市建档立卡低收入人口购买意外伤害保险、重大疾病等商业保险实施方案》通扶[]3号文的部署要求，中共启东市委农村工作办公室公开招标产生了启东市建档立卡低收入人口意外伤害保险、重大疾病及意外伤害住院补充医疗保险项目的承保人，中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司获得该项目的独家承保资格，具体负责该项目的组织、推动和实施。
二、保险方案介绍
按照《为全市建档立卡低收入人口购买意外伤害、重大疾病等商业保险实施方案》的要求，建档立卡低收入人口的意外伤害、重大疾病等商业保险的保险责任、责任限额、免除责任等要点简介如下（详细内容以保险条款和正式保险单为准）：
（一）40种重大疾病及意外伤害住院补充医疗保险保障内容
1.保障地域
南通市辖区内。
2.保险责任
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或罹患指定的40种重大疾病（40种重大疾病名录见附件一）到被保险人社会保险所在地的基本医疗保险定点医疗机构住院就诊，发生的符合基本医疗保险规定的合理医疗费用（包括统筹基金起付标准以下的部分、统筹基金起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下的部分、统筹基金最高支付限额以上至大额医疗救助资金最高支付限额以下的部分、大额医疗救助资金最高支付限额以上的部分），以及基本医疗保险规定由个人先行自付部分的医疗费用，不包括基本医疗保险规定的应当由个人全额负担的自费费用，保险公司扣除被保险人已通过其他途径（包括社会保险经办机构、大病保险、民*医疗救助、意外伤害事故责任方、被保险人工作单位、含保险公司在内的任何商业保险机构等）获得的医疗费用补偿及约定的免赔额后，按照%的给付比例给付重大疾病及意外伤害住院补充医疗保险金。
只需诊断书所列病名与《40种重大疾病名录》中病名相符即给付相应保险金，不需完全符合40种重大疾病的定义标准。
3.除外责任
因下列情形之一，导致被保险人发生医疗费用的，保险公司不承担给付保险金责任：
（1）在中华人民共和国境外（包含港、澳、台地区）就诊；
（2）在南通市辖区外就医的；
（3）因治疗指定重大疾病之外疾病的；
（4）未按当地基本医疗保险就医规定就诊；
（5）不孕不育治疗、人工授精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查；
（6）主动吸食或注射*品、打架斗殴、酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证机动车及其他违法行为；
（7）自杀、自残或故意自伤，但无民事行为能力人以及限制行为能力人在其行为能力以外的行为除外；
（8）医疗事故或者其他责任事故；
（9）潜水、蹦极、攀岩、探险、拓展训练、跳伞、驾乘滑翔机/滑翔翼/滑翔伞/热气球、摔跤/拳击/武术/跆拳道/特技表演或竞赛、赛马、赛车、赛艇等高风险运动；
（10）被保险人社会保险所在地的生育保险规定支付范围内的情形，如流产、分娩等；
（11）基本医疗保险规定的应当由个人全额负担的自费费用；
（12）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；
（13）战争、*事冲突、骚乱、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击。
4.释义及特别约定
（1）合理医疗费用约定
合理医疗费用指符合南通市基本医疗保险*策报销范围内的医疗费用。
（2）费用补偿约定
被保险人已通过其他途径（包括社会保险经办机构、大病保险、民*医疗救助、意外伤害事故责任方、被保险人工作单位、含保险公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿的，保险公司按保险责任约定仅承担剩余部分医疗费用的保险责任，并以医疗费用发票复印件和原始医疗费用发票留存单位出具的医疗费用分割单作为给付保险金依据。
（3）既往症约定
保险公司对被保险人因既往症就诊发生的医疗费用承担保险责任。既往症指保险责任生效之日前被保险人已患的疾病，已有的症状、体征，已遭受的意外伤害以及已有的伤残。
（4）意外伤害约定
意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
若被保险人遭受的意外伤害事故类型属于社会保险规定不予支付的范围（如交通事故或者其他责任事故等），但符合本协议约定的意外伤害定义的，保险公司对该类型意外伤害事故承担保险责任。
若导致被保险人发生责任事故的责任方逃逸、无赔偿能力或拒不赔偿时，保险公司应承担相应的保险责任，不得以有责任方为由拒绝或延缓给付保险金。
（5）住院约定
住院指被保险人因意外伤害或疾病到被保险人社会保险所在地的基本医疗保险定点医疗机构办理入出院手续，并每日24小时入住病房进行检查、诊断、治疗，不包括入住家庭病房、门急诊部（如观察室、输液室等），也不包括住院期间的挂床行为，但基本医疗保险规定可纳入基本医疗保险报销范围的属于保险责任范围。
入住家庭病房指被保险人未入住医疗机构病房，由医护人员以出诊形式上门对被保险人进行检查、诊断、治疗；或被保险人未入住医疗机构病房，由其它人员以转述形式讲述病情，医护人员对被保险人进行诊断、治疗。
挂床指被保险人在住院期间24小时内未接受检查和治疗，或医院不满24小时（办理入、出院手续日以及遵医嘱在外接受临时诊疗的除外）。
（6）就诊医疗机构约定
基本医疗保险定点医疗机构指社会保险经办机构统筹确定的基本医疗保险参保人员需定点就诊的医疗机构，但不包括主要为康复、护理、疗养、戒酒、戒*而设立的医疗机构。被保险人在基本医疗保险定点医疗机构的外宾病区、特需病区、高干病房、家庭病房等同类病区或病房就诊发生的医疗费用，保险人不承担保险责任。
被保险人因急诊、抢救治疗，不受基本医疗保险定点医疗机构的限制，待病情稳定后须转移至基本医疗保险定点医疗机构就诊。
（7）跨保险期间住院约定
参照被保险人社会保险所在地的社会保险*策实行。
（8）社会保险*策调整约定
在保险期间内，若被保险人社会保险所在地的社会保险*策发生调整（包括但不限于基本医疗保险对药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准、特殊疾病病种的调整），本协议约定的重大疾病及意外伤害住院补充医疗保险保障的相关内容也随之调整。
（二）意外伤害保险保障内容
1.保障地域
全球，但不包括投保时正处于战争状态或已被宣布紧急状态的国家或地区。
2.保险责任及责任限额
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险公司依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过2万元。
（1）意外伤害身故责任
在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，且自该意外伤害发生之日起日（含）内，因该意外伤害导致身故的，保险人一次性给付意外伤害身故保险金2万元，保险人对该被保险人的保险责任终止。
在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，且自该意外伤害发生之日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按约定的意外伤害保险金额给付意外伤害身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受益人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人已给付的意外伤害身故保险金。
被保险人意外伤害身故前保险人已给付意外伤害伤残保险金的，给付意外伤害身故保险金时应扣除已给付的意外伤害伤残保险金。
（2）意外伤害伤残责任
在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，且自该意外伤害发生之日起日（含）内，因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发[]6号国家金融行业标准编号JR/T-）（以下简称《行业标准》）所列伤残的，保险人按《行业标准》所列给付比例乘以2万元给付意外伤害伤残保险金；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。若自意外伤害发生之日起日内治疗仍未结束的，则按第日身体情况进行伤残评定，并据此给付意外伤害伤残保险金。
当同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用《行业标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
若在保险期间开始之前被保险人同一部位已有伤残，或在保险期间内被保险人因不同意外伤害导致同一部位多次伤残（不含因责任免除事项所致伤残，下同），而在保险期间内被保险人因本次意外伤害导致同一部位伤残的，保险人按被保险人上述已有伤残、多次伤残、本次伤残中最重的伤残等级对应《行业标准》所列给付比例计算伤残保险金，但上述已有伤残、多次伤残视同已按约定的保险金额给付伤残保险金，在给付本次意外伤害伤残保险金时应予以扣除。
被保险人意外伤害身故保险金和意外伤害伤残保险金的给付总额以2万元为限。单次或累计给付的意外伤害伤残保险金达到约定的该被保险人意外伤害保险的保险金额2万元时，保险人对该被保险人的意外伤害保险责任终止。
3.除外责任
因下列情形之一，导致被保险人身故、伤残的，保险公司不承担给付保险金责任：
（1）投保人的故意行为；
（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
（4）被保险人醉酒，服用、吸食或注射*品；
（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
（6）被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；
（7）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
（8）战争、*事冲突、骚乱、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；
（9）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。
4.意外伤害释义
意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
三、服务须知
（一）理赔单证
（二）出险须知
1.针对意外伤害保险，被保险人或受益人应于知道意外伤害发生后及时通知保险人，出险报案电话-。
2.被保险人在年度保单期间内诊疗住院的，应拨打中国人保财险24小时服务热线进行报案。被保险人一个保单年度内多次诊疗的，建议一次性申请理赔，如被保险人确需分段赔付的，如单证齐全我司应受理赔付。
3.对行动不便及理赔困难的参保对象，我司将提供专业理赔团队上门服务。
（三）40种重大疾病名录
1.恶性肿瘤2.急性心肌梗塞3.脑中风后遗症4.重大器官移植术或造血干细胞移植术5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿*症期）7.多个肢体缺失8.急性或亚急性重症肝炎9.良性脑肿瘤10.慢性肝功能衰竭失代偿期11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症12.深度昏迷13.双耳失聪14.双目失明15.瘫痪16.心脏瓣膜手术17.严重阿尔茨海默病18.严重脑损伤19.严重帕金森病20.严重III度烧伤21.严重原发性肺动脉高压22.严重运动神经元病23.语言能力丧失24.重型再生障碍性贫血25.主动脉手术26.肌营养不良症27.细菌性脑脊髓膜炎28.多发性硬化29.胰岛素依赖型糖尿病30.急性坏死性胰腺炎31.经输血感染艾滋病病*32.脑动脉瘤开颅手术33.侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）34.终末期肺病35.脊髓灰质炎36.系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎37.原发性心肌病38.植物人39.严重溃疡性结肠炎40.重症肌无力。
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