赵X,女,52岁
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主诉：左侧肢体活动不利，伴口眼斜3月。
现病史：患者年2月16日排便时突发左侧肢体活动不利，伴口眼斜。医院，查头颅CT示：右侧基底节出血，于2月18日行右侧基底节区出血引流术，病情好转，遗留左侧面部、肢体偏瘫。年4月17复查颅脑MRI：脑出血治疗后，多发腔隙性脑梗（右侧顶叶点状新发脑梗）。
既往史：糖尿病16年，年因糖尿病视网膜病变左眼底出血，行激光术后视力0.6、0.8，目前应用诺和锐30R早12-13U，晚12-13U，皮下注射，格华止0.85gtid，空腹血糖控制在10-12mol/L。高血压2年，最高/mmgh，目前应用硝苯地平缓释片20mgbid，洛丁新1#bid，血压控制于-/70-80mmgh。腔梗病史4年，曾服阿司匹林，已停药。肝内胆管结石，地塞米松过敏。瑞舒伐他汀2#Qn。G6P2
刻下：轮椅推进诊室，左侧口眼斜，左侧肢体不利，下肢僵直，上肢屈曲，仅能拄拐迟缓步行50m，主要依靠轮椅活动。左侧肌张力高，上肢近端肌力1级，下肢近端肌力2级。左肩痛，动则加重，纳差，反酸烧心，大便溏，无腹胀腹痛，小便常，眠可打鼾，汗多，耳鸣。
舌淡暗嫩，苔*腻，脉细弦
辨证：气虚血瘀、风痰阻络，拟益气活血，化痰息风通络，予补阳还五汤合牵正散
处方：生*芪当归尾10地龙15桃红各10川芎15赤芍1
乌梢蛇30莪术15山萸肉15白附子10僵蚕30全蝎3（分冲）
马钱子0.6（分冲）白蒺藜15钩藤15羚羊角1.2（分冲）炒白术10
另，调整胰岛素用量。
患者规律复诊至今。
第一阶段至年底，1-2月/次，中药一日一剂。胰岛素增加至35u，空腹血糖6-7mmol/L。治疗一个半月时，拄拐可行走m，左肩痛减轻，自诉“服头两剂后左侧肢体突然轻快了，手腿能抬，但虽仅持续2天即反复，但信心倍增”。治疗6个月后，可自主步行-m。中有停用中药10天左右，血糖升高。
原方调整巩固，生*芪逐渐加量至，改赤芍30莪术20山萸肉30增益母草30生地30天花粉30川连10
第二阶段，年底至今，2-4月来诊一次，中药一日一剂。
/12/24第四诊
患者舌苔已退，纳差改善，足热，脉沉细短滑，舌淡暗，齿痕，均为虚寒不足之象，与阴阳双补为大法，兼活血化痰息风通络，佐以运脾之品，予地*饮子、牵正散合香砂六君子汤
处方：熟地10石斛10山萸肉15山药15肉苁蓉10附片10肉桂4巴戟天10石菖蒲10远志8茯苓15荆芥10防风10藿香15佩兰15白附子10僵蚕30全蝎粉2（分冲）制马钱子0.6（分冲）
*芪30红参10生白术15炙甘草10木香10砂仁15知母15*柏15
炮姜10磁石60
/4/1第五诊
药后纳差缓解，足热消失，体力改善，可拄拐步行-米，基本脱离轮椅。中焦运化已复，增：黑顺片15生*芪60肉苁蓉15熟地15。
/7/4第六诊
药后步行0m不用休息，基本脱离拐杖，降压药减量，血压、血糖均控制平稳。原意巩固。
/11/21第七诊
面色转红润，能自主步行0米，而不觉疲倦，肌张力较前减低，上肢近端肌力3级，下肢近端肌力4级，原意巩固。
按：
患者脑中风后遗左侧肢体活动不利，伴口眼斜3月余，左侧肌肉张力高，肌力低，主要依靠轮椅活动。
《医林改错》言一侧偏瘫为“正气亏损五成”，纳差反酸，舌淡暗嫩，苔*腻，脉细弦，为正虚邪实，风痰阻络，而中焦运化失司。须峻补正气，攻逐瘀血风痰，同时兼顾中焦，慎用滋腻之品，先拟补阳还五汤合牵正散加减，此外，肢体僵硬，肌张力高，脉弦为肝旺风动之象，治以羚羊角、钩藤、白蒺藜等平肝熄风之品。经半年调治，肩痛缓解，步行达-m，尤其初服2剂，其效甚著，可见药已中的。
第二阶段，患者妊娠多达6次，脉证属阴阳气血具损，气亏源于精损，重用*芪仅权宜之法，须气味具厚之品补益下元，此时纳运渐畅，可与河间地*饮子，且滋腻厚味须逐渐加量，轻取熟地、石斛、山萸肉、山药等，舍麦冬、五味子，又加荆芥、防风、藿香、佩兰之属，以运中焦。
经18个月治疗，患者完全脱离轮椅和拐杖，尤其第二阶段治疗中，肌力明显恢复，生活能力显著提高，血压、血糖等基础疾病控制良好，降压药使用量减少。
补阳还五汤与地*饮子二方序贯治疗是本案的着眼点，一方面，有形之精血不能速生，无形之气宜当急固，宜先与前方；另一方面，地*饮子有闭门留寇、滋腻碍胃之虑，待无实邪方可投药。
本病西医认为3-6月为恢复期，而半年以后则为后遗症期。该案例证明，无论是哪个阶段，中医治疗都可获效，不可以机械的分期，而应鼓励患者康复的希望。
李进整理
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