专注美容整形学习，从“智美圈”开始
额部是OnaBTX-A注射治疗最容易的部位之一。很多人因各种原因会经常收缩额肌，在额部形成平行的横向皱纹。另一方面，水平额纹的出现似乎与一个人的年龄或在阳光下暴露的时间相关。老年人的额纹较多，并随时间逐渐加深。随着年龄的增长，面部和身体其他部位的皮肤通常会变得臃肿缺乏弹性。当这种情况发生在上面部时，不仅会形成水平额纹，而且还会经常出现眉毛下垂。与年龄相关的眉毛下垂通常首先出现在外侧眉毛，同时引起上睑外侧下垂。这种情况通常发生于60岁或70岁的人。对于这些人而言，良好的额肌功能对于维持正常视野至关重要。正是额肌的上提作用减轻了眉毛下垂，使上睑的皮肤松弛减轻，避免阻挡患者正常的视野。
有水平额纹的年轻女性通常会用刘海或发带来掩盖额部（图13.52）。一般而言，水平额纹会使人显得紧张、忧虑、疲倦或衰老。通过急剧收缩额肌突然扬起眉毛，也会表达出惊讶甚至恐惧的情绪；在某些情况下，人们都不太想表达出这种表情（图13.53）。适当的OnaBTX-A注射可以减轻额部皱纹，消除负面情绪，使人显得更积极。
图13.53额肌的突然收缩使人表达出惊讶甚至恐惧的表情
通常女性患者比男性患者更在意额部皱纹的存在，这些女性常常对于额部的一点点儿皱纹都要进行治疗。但一个负责任的美容医生会提醒患者，如果额部一点儿皱纹都没有，也并不会使人显得自然好看，尤其在努力抬眉或做表情时。这样也会使人显得“假”，整个是张“面具脸”，这并不应该成为最终的治疗目标。由于额肌具有提肌功能，可与眉间和眶周的降肌形成拮抗作用，过度治疗可能会引起眉毛下垂，因此很多人认为额肌的OnaBTX-A治疗并不像人们想象的那么容易。
额部水平额纹的功能解剖额部水平额纹是额肌纤维收缩的结果，额肌是上面部唯一的提肌（图13.54）。额肌的功能是提升眉毛以及眉部和额部的皮肤，并对抗眉间和眉毛降肌的下拉作用。上半部额肌是枕额肌腱膜复合体的一部分，收缩时会下拉头皮。
图13.54额肌是额部唯一的提肌
额肌是一对四边形肌肉，肌肉纤维垂直排列，收缩时可产生额部水平皱纹。额肌位于额部厚厚的皮肤和皮下组织下方，两端不与任何骨骼附着。额肌与枕肌之间通过帽状腱膜连接，帽状腱膜位于颅顶，向前连于额肌，向后连于枕肌。额肌于上方起自帽状腱膜，在下方止于眉部的皮肤和皮下组织。额肌纤维还与眉毛降肌群有纤维交叉，包括降眉间肌、皱眉肌、降眉肌和眼轮匝肌。有些患者，帽状腱膜在额部中线处向下延伸，含有很少或没有肌肉纤维（图13.54）。如果此处没有额肌纤维，该部位OnaBTX-A注射既无效果也没有必要。但是，有些男性甚至女性，额部中线处存在发育良好的肌肉纤维（图13.52b、图13.55），在患者主动抬眉和降眉时，可在此处用手轻轻触摸到。在一项尸检研究中，采用组织活检技术，来确定额部中线处不同位置额肌纤维的分布情况，结果发现前额上部肌肉纤维阙如。在%的标本中，在眉毛水平处的额部中线位置，两侧额肌纤维存在交织并重叠。在眉毛上方2cm，额部中线处只有40%的标本两侧额肌纤维有交织；在眉毛上方4cm，额部中线处没有发现任何额肌纤维。如果在额部中线处发现存在额肌纤维，则需要在此处注射OnaBTX-A以产生理想的效果（图13.52b，13.55e、f）。
图13.55（a）患者，男性，58岁，额部皱纹较深。（b）户外工作者。（c、d）有些女性在额部中线处额肌发达。这两名女性均非户外工作者。注意对于（b）发际线后退和（c）发际线正常的患者，说明书上建议的额部注射点位：（1）额部中线；（2）额部上边界；（3）上方的注射位置；（4）下方的注射位置；（5）额部下边界位于眉毛上缘。注射点的位置见正文。（e、f）患者，63岁男性，经常在户外活动，额肌发达。（e）OnaBTX-A治疗前和（f）治疗后2周皱眉时的状态。注意治疗后（f）额部皱纹底部未晒黑的皮肤
治疗额部水平额纹时的药物稀释方法前额注射OnaBTX-A时，控制药物的扩散可达到理想的治疗效果。为了避免发生眉毛下垂，眉毛上方1.5~2.5cm内的额肌功能必须保持正常，而且要以静态下的眉毛位置为准（即骨性眶缘上方3~4cm处）。然后在额部的上半部分可采用大量的浓度低的OnaBTX-A进行治疗。因此进行额部治疗时，每瓶U的OnaBTX-A可以使用1~4mL的防腐无菌生理盐水或非防腐无菌生理盐水进行配制。厂家建议、说明书中明确列出并经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的OnaBTX-A的稀释方法是用2.5mL的非防腐无菌生理盐水进行配制，这样每0.1mL溶液中就含有4U的OnaBTX-A。
治疗剂量年10月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了OnaBTX-A注射可用于额肌的美容治疗。额肌与降眉毛肌群之间存在固有的必然联系，使得在治疗眉间纹时，几乎不可能不治疗额纹。
女性额部OnaBTX-A的常规治疗剂量为8~18U，而美国食品药品监督管理局（FDA）批准的额部OnaBTX-A治疗剂量为20U。注射层次在皮下或肌肉内，分4~6点注射。每点注射1~4U，每点间隔1.5~2.5cm，注射点可位于皱纹的任何一侧（图13.56）。对于男性而言，OnaBTX-A的常规注射剂量为16~32U，有时甚至更高。根据额部的高度和宽度，可以分4~12个点或更多点位进行皮下或肌肉内注射，每个点注射OnaBTX-A6~8U，具体剂量取决于额肌的力量（图13.56b、图13.57）。有些患者，不管是男性还是女性，额部存在多条轻度至中度的水平额纹，而另有一些患者则可能存在1条或2条较深的皱纹。OnaBTX-A注射的点位和剂量取决于很多因素，包括皱纹的数量和深度，肌肉的大小、形状和力量，以及额部的高度、宽度和形状（图13.57）。在初次OnaBTX-A治疗前，大部分患者往往并不知道自己双侧眉毛不对称。因此必须让患者知道自己双侧存在的差异情况，并在临床病例中以及术前照相时进行记录。有时，可通过注射OnaBTX-A（图13.58）使眉毛对称，有时则不能（图13.59）。
图13.56（a）普通女性额部常规注射点位。（b）普通男性额部常规注射点位
图13.57额部宽大、皱纹较多的患者多点随机注射方法，每个点的OnaBTX-A注射剂量为2U
图13.58（a）患者68岁，额头中等大小，眉毛位置较低，治疗前患者未意识到自己右侧的眉毛比左侧高。（b）OnaBTX-A治疗后，双眉对称，注意右侧额部的注射剂量比左侧大
图13.59患者50岁，额头高而窄，有多条水平皱纹，应用OnaBTX-A治疗。（a）治疗前。（b）治疗后。治疗前后左侧眉毛都比右侧高
注射时患者通常取坐位或半卧位，注射方法取决于患者额部的宽度、高度和额肌力量的大小。
可以在患者放松状态和最大程度抬眉时通过轻轻触诊来确定额肌力量的大小。可以在距离骨性匪缘2~2.5指宽（即2.5~4.0cm）处的上方予以注射，每点注射1~4U的OnaBTX-A，注射层次位于皮下或肌肉内（图13.60、图13.61）。
图13.60（a）患者40岁，额头低而宽，OnaBTX-A治疗前右侧眉毛高于左侧。注意注射点的位置：右侧眉毛的注射点较低，左侧眉毛的注射点较高。（b）OnaBTX-A治疗1周后右侧眉毛的位置
图13.61（a）患者36岁，额部低而窄，OnaBTX-A治疗前右侧眉毛高于左侧。（b）OnaBTX-A治疗后2周，双侧眉毛对称
此外，也可以根据OnaBTX-A说明书上推荐的注射方法和20U的总注射剂量来治疗男性和女性的水平额纹。为了确定推荐的注射点位，首先必须定位额肌的上界，该位置通常在最高1条额纹上方约1cm处。然后根据眉毛与额肌上界的中点来定位最下面1条需要注射的水平皱纹，眉毛和额肌上界的中点必须至少高出眉毛2cm。最后根据额肌上界与下方需要注射的皱纹之间的中点位置确定上方需要注射的那条水平皱纹。然后根据如下方法对上、下这两条皱纹进行5点注射，每点4U，共注射20U的OnaBTX-A（图13.55c）：
（1）首先在下方那条需要治疗的皱纹与面部中线交点处，注射OnaBTX-A4U。
（2）在下方需要治疗的皱纹左、右两侧距颞前线0.5~1.5cm处，分别注射OnaBTX-A4U（图13.69）。
（3）上方那条需要治疗的皱纹注射点位在面部中线与下方皱纹外侧注射点之间的中点位置，左、右两侧分别注射OnaBTX-A4U（图13.55c）。
图13.62（a）一名常年在户外工作且眉毛降肌群和额肌较发达的男性，皱纹较深，OnaBTX-A治疗前。图示为常规注射点位和注射剂量。（b）在OnaBTX-A注射治疗后2周，患者外侧眉毛抬高，呈“墨菲斯托”式或“斯波克先生”眉毛形态，而男性的眉毛通常比较平直，因此在每侧外侧额部再注射OnaBTX-A3U来降低眉尾。（c）双侧额部各补充注射OnaBTX-A3U。（d）OnaBTX-A初次治疗后5周及补充治疗后3周，患者的眉毛弧度降低，并出现医源性眉毛下垂
随着医生的治疗技术越来越精，治疗后的效果会越来越自然，肉*素（BoNT）注射时可以先从外侧开始，然后再注射中间部位，注射位置一般在内侧眉毛上方2~4cm。这样的话，可以顺着眉毛的弧度进行3点注射或4点注射，注射位置始终保持在眉毛上方2~3cm。注射的最高点正好位于眉峰上方（图13.60、图13.61）。这种注射方法可以使OnaBTX-A的注射位置始终与眉毛保持足够的距离，使眉毛上方的额肌仍具有一定的收缩功能，从而形成自然高挑的眉形（图13.2、图13.64、图13.65）。外侧眉尾的注射位置如果太靠上，则会使外侧额肌下部的肌纤维力量仍过强，造成外侧眉毛过度抬高，从而形成所谓的“墨菲斯托”式或“斯波克先生”样外观（图13.62、图13.66、图13.67）。这种情况常常发生于额部采用“V”形方法注射后。
图13.63患者40岁，额部OnaBTX-A治疗。（a）治疗前放松时的状态。（b）治疗后3周放松时的状态。（c）治疗前皱眉时的状态。（d）治疗后3周皱眉时的状态。同一患者额部第4次OnaBTX-A治疗：（e）治疗前放松的状态。（f）治疗后1周放松时的状态。（g）治疗前皱眉时的状态。（h）治疗后1周皱眉时的状态
图13.64（a）患者38岁，前额高而宽，右侧眉毛较低，图示为OnaBTX-A注射点位置。（b）治疗后的状态
图13.65（a）患者女性，额部中等大小，图示为常规注射部位。（b）OnaBTX-A治疗后2周
图13.66患者45岁，额部OnaBTX-A治疗。（a）治疗前皱眉时的状态。（b）治疗后3周皱眉时的状态
男性额部治疗最简单的方法就是在眉毛上方3~4cm处沿着皱纹在肌肉内注射总量25U以上的OnaBTX-A（图13.62、图13.63）。这种注射方法可最大限度地减少对眉毛弧度的影响，从而使眉毛看起来更男性化（图13.63）。
图13.67（a）患者54岁，在治疗前用力抬眉时，左侧眉毛上方（箭头所示）有一条皱纹。（b）在OnaBTX-A治疗2周后，在用力抬眉时左侧眉毛比右侧眉毛高。在这次随访中，又注射了OnaBTX-A2U。（c）初次OnaBTX-A治疗后5周及补充治疗后3周，在睁眼放松状态下，左外侧眉毛仍略微抬高。（d）闭眼时双侧眉毛基本对称
图13.68患者51岁，男性，前额较低，有2条水平皱纹。（a）OnaBTX-A治疗前。（b）治疗后1个月时的状态
另一种方法是在眉毛和发际线之间的中线处，每隔2cm皮下注射1点，每点注射2~4U的OnaBTX-A，所有注射点位置保持与眉毛同样的距离（图13.58、图13.63）。如果发际线位置较低，额部只有1~2条皱纹（图13.68），建议按照上述方法治疗。
大多数患者的额肌纤维分布范围一般不超过颞前线的位置。如果额部宽度较窄，左、右两侧题前线之间的距离小于12cm，那么额部进行4~5点皮下注射，每点注射2~4U的OnaBTX-A就已足够（图13.59）。通过触摸外上骨性眶缘的位置，即额骨的额突，就可以确定颞前线的位置（图13.69）。其后缘继续向上，沿着额骨的外侧边缘形成明显的凸脊，并向上和向后拱起，勾勒出颞窝的前边界和上边界。如果一名女性的眉毛较长，超过两侧颞前线之间的正常12cm距离，则需要在额部注射5~6个或更多的点位，注射层次在皮下，每点注射OnaBTX-A2~4U（图13.57、图13.65、图13.66）。额肌肌力越强，OnaBTX-A注射的剂量就越多（图13.66、图13.68）。
图13.69颞前线和颞上线的位置和范围：X，额骨的额突；蓝色箭头：颞前线；红色箭头：颞上线
注射后向上方和外侧轻柔按摩几秒钟，有助于缓解皮下注射引起的暂时性疼痛，也有助于*素在局部扩散。长时间用力按摩，尤其是向下按摩，会使OnaBTX-A药液扩散到治疗部位之外的区域，影响下方的肌纤维，引起眉毛下垂。
水平额纹的治疗效果额肌治疗的最理想效果应当是在患者放松时，额部应该完全没有皱纹，当患者情绪活跃、积极表达情感时，额部肌肉仍有一定的活动度，产生轻度的皱纹。理想状态下，治疗效果应该维持3个月以上。通常情况下，多次OnaBTX-A治疗后，有些患者甚至在初次治疗后，额肌麻痹的效果可以维持4~6个月。大剂量过度OnaBTX-A注射会使额肌完全麻痹，从而形成“面具脸”，甚至引起一定程度的眉毛下垂，特别是皮肤弹性较差的（年轻人或老年人）患者。即使这种效果只是暂时的，也不应该为了美容的目的将额肌或面部其他肌肉完全麻痹。此外，OnaBTX-A治疗效果的维持时间也不会因加大注射剂量而延长。
有时，OnaBTX-A的治疗效果双侧不一致，即使在放松状态下，一侧额部仍有皱纹，尤其对于初次接受OnaBTX-A治疗的患者。这就需要医生在治疗前告知患者，并让患者在治疗后2~3周复诊，以便进行及时的补充治疗。这种不对称很好治疗，只需要在残存的皱纹周围注射1~2U的OnaBTX-A即可（图13.62、图13.67）。请记住，注射位置一定要距离骨性匪缘2~3cm，以免不小心造成眉毛下垂。这对于那些皮肤松垂和额下部有多条额纹的患者尤其重要（图13.70a）。为了保留额肌下部纤维有一定的活动度，治疗后眉毛上方常常仍会留有1~2条皱纹，而且也可能存在一定程度的双侧眉毛不对称。如果不造成一定程度的眉毛下垂，通常无法完全消除眉毛外侧正上方这些特别顽固的皱纹（图13.70b、c）。大多数情况下，这些紧挨着眉毛的细小皱纹可以在治疗前的体格检查中发现，应该告知患者（图13.63、图13.67、图13.70、图13.71），并让患者选择其他方法（如填充剂、能量疗法或两者联合应用）来治疗这些皱纹。这些细小皱纹常常是由于上面部皮肤过度松弛，额肌力量代偿性亢进造成的，额肌收缩可以对抗眉毛下垂，避免松弛的皮肤遮挡视野。患者最好不要在意这些细纹。如果OnaBTX-A治疗完全起效后，这些细纹仍然存在，并对患者造成极大困扰，可以在皱纹周围皮下注射少量低浓度的OnaBTX-A进行治疗。然而，无论OnaBTX-A怎样稀释，注射量再怎么少，都有可能导致眉毛下垂。因此可以在2~4周后应用软组织填充剂注射，最好是用透明质酸（例如黏性多密度基质透明质酸，可以最大限度地减少丁达尔效应）来减轻这些皱纹，同时紧致松弛下垂的眉部皮肤，进一步提高眉毛和眶周区域的美容效果。
图13.70（a）患者62岁，眉毛代偿性抬高。箭头所指为紧挨着左侧眉毛上方的额纹。（b）OnaBTX-A治疗后。左侧下外侧额肌功能仍旧亢进。最初治疗2周后，在左外侧眉毛上方2~2.5cm额肌最大收缩处，注射2U的OnaBTX-A。（c）补充治疗后3周
图13.71患者52岁，（a）放松状态下额部有轻度皱纹。（b）OnaBTX-A治疗后3周放松时的状态。（c）治疗前皱眉时的状态，（d）治疗后3周皱眉时的状态，两侧眉毛上方皱纹持续存在
水平额纹治疗后的并发症（不良后遗症）额部应用OnaBTX-A治疗时，需要采用恰当的注射方法和精确的注射技术，以避免造成眉毛下垂。注射位置保持在骨性睡缘上方3~4cm或眉毛上方2~3cm处，具体取决于每名患者的解剖结构。这样可以使眉毛上方的额肌纤维在放松状态下仍保留一定的正常功能，从而避免眉毛下垂，压迫上脸（图13.67、图13.72）。
图13.72患者32岁，女性，应用OnaBTX-A治疗额部。（a）治疗前皱眉时的状态。（b）治疗后1个月皱眉时的状态。（c）治疗前放松时的状态。（d）治疗后1个月放松时的状态。OnaBTX-A治疗后眉毛的弧度增加
大多数患者的额纹与眉间纹同时存在。对于这些患者，当前倾向于对上面部同时进行治疗。放松状态下，眉间降肌群（皱眉肌、降眉肌、降眉间肌、眼轮匝肌）的力量通常比额肌稍强。因此，如果不对眉毛降肌群和额肌同时进行治疗，则难免出现眉毛下垂（图13.73）。保留眉毛上方（2~4cm）足够的额肌力量，将有助于防止眉毛下垂（图6.72）。
图13.73患者53岁，应用OnaBTX-A治疗额部。（a）治疗前。（b）治疗后2周。由于没有治疗眉间，双侧眉毛出现轻度下垂
如果额部中央过度注射OnaBTX-A治疗，额中部的皮肤和软组织会发生下垂，造成眉间皮肤隆起，并伴随眉头下垂。由于额部中央和眉间呈现“沉重感”，使患者表现出不安的表情。为了避免出现这种常见的“保妥适脸”，额部中央注射位置不能太靠下，尤其是在额部中央没有皱纹时，往往意味着此部位额肌纤维阙如。该部位治疗前，必须明确额部中央存在功能活跃的额肌纤维，如特林达德（Trindade）所述的“欧米茄”形眉间纹（图13.22）。为了减少眉毛内侧和眉间软组织的过度下垂，可以将OnaBTX-A注射到内侧降眉肌群中：每侧降眉肌注射3~5U，*素会扩散到眶部眼轮匝肌的内侧纤维中；降眉间肌注射4~10U。这样可以减轻眉间软组织的下拉力量，尤其对于特林达德（Trindade）所述的“倒欧米茄”形眉间纹，并抬高眉头（图13.23）。目前对于眉毛下垂没有有效的治疗方法，只能等待OnaBTX-A的药效慢慢消失。同时，应用低剂量、低浓度的OnaBTX-A对上外侧眼轮匝肌进行精确注射，可以减轻外侧眉毛下垂。
临床经验表明，OnaBTX-A的浓度越高（即每瓶U的OnaBTX-A稀释1mL），注射的量会越少，OnaBTX-A的弥散范围越小，治疗效果维持时间越长。另一方面，为了防止额肌的完全麻痹，需要采用另一种方法对额纹进行治疗。由于文献中对OnaBTX-A的稀释浓度和注射剂量没有统一标准，因此，可以使用浓度更低的OnaBTX-A对额部进行治疗。即单纯进行额部治疗时，可以用2~4mL生理盐水来配制U的OnaBTX-A。这种稀释方法可以使OnaBTX-A注射的溶液量略大，*素弥散的范围更广，同时也避免了额肌的完全麻痹。然而，注射大量低浓度的OnaBTX-A可能会缩短治疗效果的维持时间。只要非目标肌纤维（即额肌下部纤维）不因*素扩散产生直接不良后果，那么采用更高的稀释度可能是一种更好的替代方法，特别是对于新手来说。重要的是应用OnaBTX-A或其他肉*素（BoNT）进行治疗时所用的药物总剂量，而不是注射的总液体量。
OnaBTX-A治疗后出现的其他更常见的并发症更多地与医生的注射技术有关，而不是与药物本身有关。所有这些并发症都是暂时性的，持续时间一般为24~36h，包括皮下淤血、局部水肿、红斑和注射部位的疼痛（图13.40）。有些患者，注射OnaBTX-A后会出现短暂性头痛，伴有或不伴有全身不适，可持续24~72h或72h以上。OnaBTX-A注射后即刻出现头痛似乎是不应该的，因为美国食品药品监督管理局（FDA）已批准OnaBTX-A用来治疗紧张性头痛和偏头痛。严重的反应，特别是速发型超敏反应是极为罕见的，如过敏反应、荨麻疹、软组织水肿和呼吸困难。一旦发生，必须立即采取适当的抢救措施。
图13.74~图13.81是OnaBTX-A治疗水平额纹的另外一些案例，很多患者同时接受了眉间治疗。
图13.74患者48岁，应用OnaBTX-A治疗额部和眉间。（a）治疗前皱眉时的状态。（b）治疗后3周皱眉时的状态
图13.75患者56岁，应用OnaBTX-A治疗额部和眉间。（a）治疗前皱眉时的状态。（b）治疗后2周皱眉时的状态
图13.76患者64岁，应用OnaBTX-A治疗额部和眉间。（a）治疗前抬眉时的状态。（b）治疗后3周抬眉时的状态。注意眉毛“内侧下垂”
图13.77患者59岁，应用OnaBTX-A治疗额部和眉间。（a）治疗前抬眉时的状态。（b）治疗后3周抬眉时的状态。左侧眉毛上方补充注射2U的OnaBTX-A
图13.78患者42岁，应用OnaBTX-A治疗额部和眉间。（a）治疗前抬眉时的状态。（b）治疗后3周抬眉时的状态
图13.79患者52岁，应用OnaBTX-A治疗额部和眉间。（a）治疗前抬眉时的状态。（b）治疗后2周抬眉时的状态。注意眉毛“内侧下垂”
图13.80患者45岁，应用OnaBTX-A治疗额部和眉间。（a）治疗前抬眉时的状态。（b）治疗后2个月抬眉时的状态
图13.81患者61岁，应用OnaBTX-A治疗额部和眉间。（a）治疗前抬眉时的状态。（b）治疗后2周抬眉时的状态。注意患者治疗前左侧眉毛较高，后期补充注射了1U的OnaBTX-A
额肌注射治疗的注意事项
（1）在应用OnaBTX-A治疗前，指出并记录双侧眉毛或额部不对称的情况。
（2）额部OnaBTX-A注射层次可在皮下或肌肉内。
（3）额部最好与眉间纹和鱼尾纹同时进行治疗。
（4）OnaBTX-A治疗只是使额肌肌力减弱，而不是使其完全麻痹。
（5）如果要避免发生眉毛下垂，就不应该治疗下额部皱纹，尤其是对于老年患者。
（6）治疗后2~4周，如果双侧额部出现不对称，可通过对功能亢进的额肌补充注射1~2U的OnaBTX-A进行治疗。
（7）避免在额部中央注射OnaBTX-A，以防止眉毛内侧和眉间中央软组织向下突出，尤其是对于额部中央没有额肌纤维的患者。
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