第一次入院
“百家荟”优秀病例精选
男性，80岁。第一次入院既往史：高血压史10余年，最高/mmHg，规律服用“缬沙坦”，血压控制可。
糖尿病史10余年，饮食控制，血糖控制可。
年因“脑出血（考虑脑干出血）”医院，药物治疗后（具体不详）未见明显后遗症症状。
第一次入院个人史：吸烟50余年，每天半包，间断饮酒50余年，已戒烟戒酒6年。
余个人史、婚育史和家族史（-）
第一次入院体格检查：T36.3℃，P58次/分，R20次/分，BP/59mmHg，身高cm，体重65kg，BMI25.3kg/m2
无颈静脉怒张。
双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，右下肺可闻及湿罗音。
心界无扩大，HR58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无浮肿。
第一次入院诊断：
1、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心功能II级(killip分级)；
2、高血压3级很高危；
3、2型糖尿病；
4、脑出血后遗症。
辅助检查
总胆固醇(TC)5.47mmol/L↑
甘油三酯(TG)2.93mmol/L↑
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.06mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.21mmol/L↑
脂蛋白(a)[Lp(a)].2mg/l
补充诊断“高脂血症”
治疗策略
入院后予以双抗、降脂、降压、护心、护胃，降糖等对症支持治疗。
年6月5日，考虑患者高龄，危险因素多，近期发生主要心血管不良事件(MACE)，血脂尤其是LDL-C较高，我们在他汀的基础上加用PCSK9抑制剂——依洛尤单抗，每两周一次，每次一支，皮下注射。
于年6月10日行冠状动脉造影检查。
冠状动脉造影检查显示
左主干：未见狭窄性病变，前向血流正常；
前降支：近中段弥漫性狭窄，最重达95%，远段75%局限性狭窄，远端血流TIMI3级；
对角支：开口90%狭窄，近中段弥漫性狭窄，最重达90%，远端血流TIMI3级；
回旋支：近段弥漫性狭窄，最重达90%，远端80%管状狭窄，远端血流TIMI3级；
右冠脉：近中段弥漫性狭窄，最重达95%，中段可见90%局限性狭窄，远端血流TIMI3级。
予以前降支、回旋支和右冠置入支架共4个
患者于年6月12日出院，出院后患者规律使用
-阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板，
-阿托伐他汀和依洛尤单抗（每两周一次）降脂，
-缬沙坦降压，
-尼可地尔改善心肌缺血，
-泮托拉唑护胃等对症支持治疗。
第二次入院
“百家荟”优秀病例精选
第二次入院现病史：患者自述于年12月无明显诱因出现心前区疼痛不适，左肩胛骨下方疼痛，疼痛自评分为2分，持续约2小时，可自行缓解，无大汗淋漓，无喉头紧缩感，无头晕头痛，无恶心呕吐。
患者为求进一步诊治，遂于年3月3日再次入住我科。
第二次入院既往史：自年12月以来血压控制欠佳，波动在-/80-mmHg，降压药物调整为“缬沙坦+氨氯地平”，血压仍波动在-/70-90mmHg。患者自上次出院以来未进行任何血糖测量、控制和治疗。
余既往史、个人史、婚育史和家族史同前。
第二次入院体格检查：T36.7℃，P71次/分，R20次/分，BP/81mmHg，身高cm，体重60kg，BMI23.44kg/m2
无颈静脉怒张。
双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，右下肺可闻及湿罗音。
心界无扩大，HR71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无浮肿。
第二次入院诊断：
1、冠心病不稳定性心绞痛？陈旧性非ST段抬高型心肌梗死心功能II级；
2、高血压3级很高危；
3、2型糖尿病；
4、高脂血症；
5、脑出血后遗症。
辅助检查
ALT15.4u/L
AST14.8u/L↓
TP58.8g/L↓
ALB36.2g/L↓
TBIL11.5μmol/L
DBIL4.9μmol/L
肾功能、电解质、CK和CK-MB正常
长期使用依洛尤单抗，不影响肝肾功能，安全性良好
HbA1c9.3%↑，早餐前空腹血糖7.3mmol/l↑，早餐后2小时血糖23.5mmol/l↑，中餐后2小时血糖14.4mmol/l↑，晚餐后2小时血糖15.1mmol/l↑
患者血脂波动变化
总结
“百家荟”优秀病例精选虽然这位“三高”冠心病患者血压和血糖控制不佳甚至没有控制血糖，但通过长期在他汀基础上联合使用依洛尤单抗，患者维持着极佳的血脂水平，LDL-C和Lp(a)水平降至极低。
患者心血管获益明显，近2年来没有再发主要心血管不良事件，其冠脉支架没有明显再狭窄，冠脉内未处理的斑块有明显缓解和逆转，没有新发斑块和狭窄。
低密度脂蛋白胆固醇是导致动脉粥样硬化性心血管疾病的“元凶”；
低密度脂蛋白胆固醇水平越低，心血管获益越多；
降脂的获益可以抵消高血压和高血糖的危害，即降脂大于高血压+高血糖；
依洛尤单抗是保证和维持降脂治疗和血脂水平的关键药物；
长期使用依洛尤单抗，降脂效果持续保持，安全性良好。
项目介绍
“百家荟”优秀病例精选为加大北京力生心血管健康基金会“百家荟”极高危ASCVD案例集锦”项目对临床医护工作者规范化诊疗的培训力度，在年上半年，特设“在线查房”“极高危ASCVD案例集锦课程展示”系列线上活动。在成熟的继续教育平台上搭建专栏，以录播形式制作网络课程，并通过