大家好，我是广州中医院康复科的郑侠海，我主要的研究方向跟工作内容是中西医结合治疗疼痛、神经疾病，在临床上接诊过许多的脑卒中患者，因此今天我将日常临床工作中患者及家属向我咨询的问题进行了总结，在这里跟大家分享一些脑卒中的康复要点，以此来帮助大家提高对脑卒中康复的认识，提高康复的效果。
一、什么是脑卒中？
脑卒中是一种急性脑血管疾病，是由脑局部血液循环障碍而导致的神经功能损害综合征，包括缺血性和出血性卒中两类，若是血管堵塞引起的为缺血性脑卒中，也叫脑梗死；若是因为血管破裂引起的则为出血性脑卒中，也叫脑出血。在中医里面我们称之为“中风”。由于大脑功能复杂，脑卒中患者的临床症状常常是多种多样的，但总来的说，可以分为几类。
（1）运动功能障碍：脑卒中患者的运动功能障碍主要表现为偏瘫，也就是我们常常说的半身不遂，这是影响患者日常生活功能的最重要也最常见的功能障碍。不同部位的脑损伤可以引起不同程度的临床功能障碍，在早期多数人会出现迟缓性瘫痪，这时瘫痪侧肢体的特点是“软”，肢体软绵绵的，没有弹性，一般在1个月内结束，软瘫期越短，我们认为预后会越好。过后，部分病人会逐渐出现肌张力增高，也是就我们常说的痉挛，这时瘫痪侧肢体的特点是“硬”，我们给患者做活动的时候会明显感受到阻力，这时会对患者的活动造成很大的影响，因此，我们要积极控制肌张力，比如良肢位的摆放、关节牵伸、支具的佩戴等等。
（2）感觉功能障碍：患者会出现感觉减退、偏身麻木、疼痛等等，临床治疗的效果常常不好，严重的感觉障碍会对患者造成很大的困扰。
（3）言语功能障碍：脑卒中患者引起的言语功能障碍我们一般称之为失语，有很多的类型，最常见的分类是运动性失语与感觉性失语，前者患者常常会说不出来或者说话不流畅，但能听懂别人说什么；后者患者说话流利，但会有很多错语、乱语，理解比较差，听不懂别人说什么。
（4）吞咽功能障碍：这个在临床上常常为患者跟家属所忽略，关于吞咽，我们很注重它的安全性和有效性。吞咽的安全性容易被理解跟观察到，很多病人脑卒中后会出现吞咽功能的损伤，最常见的表现就是喝水呛咳。食物或者胃内容物反流进入气管或支气管后，常常可以引起肺炎，严重影响患者生命安全。吞咽的有效性则容易被忽略，由于吞咽功能障碍，患者不能有效进食，因此容易引起营养不良，患者会日渐消瘦，不利于康复。我们常说，人是铁饭是钢，吃不饱，哪里有体力做康复啊，所以我们遇到患者康复效果不好时，也要想一想会不会是营养不够了。
（5）认知功能障碍：认知功能障碍是脑卒中康复的难点，很多家属发现患者脑卒中后出现反应迟钝、健忘、失用等等，这就提示患者的认知功能出现了损伤，继续发展下去会出现痴呆，这个痴呆跟我们平时说的阿尔茨海默病不一样，是由于脑的皮质功能损伤引起的，因此我们也叫做血管性痴呆。
（6）心理精神障碍：很多家属会发现，以前很温柔的人，中风后突然变得脾气暴躁、容易发怒了；或者发现患者情绪低落，不爱说话、不爱活动也没有康复的欲望。这都是患者出现了心理精神的障碍，焦虑啊、抑郁等等。家属常常不理解，因此很容易造成与患者的关系下滑，导致矛盾。
（7）括约肌功能障碍：比如出现尿潴留、便秘、大便失禁等。尿潴留患者由于长期留置尿管，容易引起泌尿道感染；而大小便失禁的患者，则会打击患者的康复信心与积极性。
（8）心肺功能障碍：主要是引起机体的耐力下降，患者容易出现疲劳，不利于康复训练。
总体来说，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。根据调查显示，城乡合计脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，因此，脑卒中康复十分重要。
二、脑卒中康复的时机
总的原则，脑卒中发生后，康复越早介入越好。根据脑卒中的发病时间，我们可以分为急性期、恢复期及后遗症期。
传统的急性期，缺血性脑卒中是2周内，而出血性脑卒中可延长至1个月。这一时间，患者的病情往往不稳定，存在进展、恶化的可能，也是最容易出现并发症的时期。在急性期，主要是进行脑卒中2级预防及并发症的预防，在病情稳定48h后可开始，比如进行关节的松动、上肢的活动等等。另外，这一期很重要的康复内容是指导良肢位的摆放，这是对痉挛的预防，往往被人们忽略。
恢复期是指急性期过后到发病半年内。这一时间段患者的神经功能恢复大致是在上升状态，因此是进行康复的最佳时期，医院医院，由多学科团队所组成康复团队进行正规治疗与康复指导。有些说法认为发病3个月内是康复的*金时间，但我们传统的观点认为是半年。在恢复期患者需要大量的重复性训练以促进功能的恢复，因此，这个时期需要患者、家属还有医务人员的通力合作，全方位辅助患者进行康复治疗。很多家属会以为把患者安排住院，交给专业人员就可以了，其实不然，因为家属对患者的支持是医务人员给不了的，另外一点，医务人员不可能24小时对患者进行训练，在病房的一些治疗比如良肢位摆放、床边治疗等就需要家属的配合。
后遗症期一般是发病半年后，这个时期患者的神经恢复将非常缓慢，因此很多患者就会问，过了半年，是不是康复就没有效果了？那么答案是否定的，虽然后遗症期的康复治疗效果不再像恢复期那么明显，但我们仍应给予足够的重视，在这个时期继续进行并发症的防治、功能锻炼以及康复支具的使用。尤其是后者，由于患者的功能水平稳定，因此，可以通过使用康复支具辅助活动，从而促进患者回归家庭、回归社会。一项大型研究认为：脑卒中患者出院后在社区进行康复治疗（通过门诊、医院或社区）具有同样的康复疗效。因此，本期的康复场所一般是社区康复与家庭康复。
三、脑卒中康复的理论依据
很多人都会说脑卒中患者就像个小孩一样，需要重新学习技能，重新学习走路，重新学习讲话。其实这一句有对也有不对。小孩学习技能是从无到有，而脑卒中患者则是原先有的失去了或者受损了，是一种再学习的过程。脑卒中运动康复的一个重要理论依据就是“神经可塑性”。神经可塑性是指神经元与其网络连结，为不断调整、适应内外环境的变化，在结构和功能上所发生的动态改变。其变化过程主要体现在神经系统的初始发育中、后天的经验学习及技能训练中，特别是在神经系统发生损伤后的替代和恢复过程中。卒中后的神经元自发性重组和可塑性变化开始于极早的急性期阶段，并持续数周，涉及的范围不仅有病损部位临近的脑区，还包括远离病损部位的脑区和另一侧大脑半球。由于神经可塑性，脑卒中后可发生自发性功能恢复，并且可通过运动功能康复训练促进患者肢体功能的恢复，其机制主要为动作依赖的神经网络重新连接、突触增强及细胞与血管的再生。因此，神经可塑性诱发的结构和功能重组是脑卒中后神经恢复的基础和关键。根据神经可塑性理论，脑卒中后康复的需要进行大量的重复性训练，以提高患者功能。
四、脑卒中康复的主要方法
脑卒中患者的症状多样，因此，需要进行多方位的康复治疗，以实现全面康复。
（1）运动障碍康复：
1、急性期应注意加强良肢位的摆放，鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿、站姿，能有效降低肢体痉挛，提高患侧肢体功能康复疗效。
2、卧床期患者应尽早在护理人员或者康复师的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题。此外，应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤。这有助于预防坠积性肺炎、DVT和褥疮等并发症的发生。
3、肢体瘫痪的患者应在病情稳定（生命体征平稳，48h内病情无进展）后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练，如下肢机器人、减重装置、矫形器等，并进行渐进式抗阻训练，等速肌力训练。
4、配合物理因子治疗，如功能性电刺激治疗、肌电生物反馈疗法、经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激等等。
（2）感觉障碍康复：
1、加强评估，应囊括躯体感觉、视觉和听觉等。
2、对卒中感觉障碍患者使用各种感觉刺激进行康复，如使用经皮电刺激等。
（3）言语障碍康复：
1、家属应配合，鼓励并引导患者进行社交参与等交流活动。
2、家属可采用多种代偿器具与患者进行交流，比如提词器等。
3、由专业人员进行言语功能训练。
（4）吞咽障碍康复：
1、所有的脑卒中患者都应由医务人员完成吞咽功能筛查来鉴别是否存在误吸。家属则可以通过观察患者是否出现反复的进食呛咳来判断。在此，回答脑卒中患者急性发作的时候是否应该喂食安宫牛*丸，应该根据患者的吞咽情况来决定是否喂食，若存在明显的吞咽障碍，可带上药物，医院后由医务人员鼻饲喂食。
2、不能安全有效进食的卒中患者，应在卒中发病7d内开始肠内营养（管饲）。很多家属认为留置胃管会对患者造成不适或影响患者后续的康复治疗，其实是片面的。神经可塑性的指导原则在吞咽障碍患者群体中仍有意义，因此适当的经口进食可培养患者的吞咽功能，但应在评估之后进行，并通过改变食物性状（如使用凝固粉）提高进食安全性，若进食量不足，可选择间歇置管进行饮食补充。
3、务必加强口腔清洁。由于吞咽功能障碍，患者的口腔会堆积各种分泌物、食物残渣、痰液等等，容易引起感染，因此要加强清洁，使用棉签、冲洗式牙刷等等。
4、吞咽功能训练专业性较高，因此一般需要专业人员进行，家属可在医务人员的指导下进行简单的口腔刺激或训练。比如冰棉枝刺激、吸舌器、唇肌训练器、吹气训练等。
（5）认知功能康复
1、在家属配合下营造丰富的环境以增加患者认知活动的参与。
2、使用包括实践、代偿和适应技术的认知训练策略以增加患者独立性。
（6）心理障碍康复
1、积极采用药物治疗：家属应有足够的重视，减少心理负担，并给予足够的支持。
2、必要时可进行心理、精神专科治疗。
（7）括约肌功能康复
1、通过定时排尿及盆底肌训练改善卒中患者的尿失禁。
2、调整饮食结构，选择适合的排便姿势，必要时可选用药物治疗。
（8）心肺功能康复
1、对于长期卧床的病人加强体位摆放及体位排痰的治疗。
2、鼓励并引导患者进行呼吸训练及适当的床上活动训练。
（9）并发症防治
脑卒中患者的并发症主要有：皮肤破损或皮疹、关节挛缩、深静脉血栓形成、肩痛、肩手综合征、压疮、骨质疏松等。
加强患者皮肤卫生，保持皮肤干洁，加强被动的体位管理，使用气垫床或者水垫。定期进行被动关节松动，注意幅度、力度，可使用肩托等支持性支具减轻肩关节半脱位等。
最后一点，在这里要提醒广大的患者朋友，在脑卒中康复中，最重要的不是治，而是防，预防的防。《*帝内经·素问·四气调神大论》提出：“圣人不治已病，治未病。”脑卒中康复中最终的一点我觉得就是预防脑卒中的发生，也就是脑卒中康复的一级预防。主要的措施是积极治疗基础病如高血压、糖尿病、心房颤动等，另外一个就是要加强日常生活调摄，比如戒烟、适当的运动等。脑卒中一个重要的危险性因素就是高血压，在临床上很多病人都会跟我提到，自己听信其他人说高血压药一旦吃了就终生不能停药，因此不能经常吃，只在血压高的时候吃，这是不对的。高血压的治疗，最重要的是平稳控制血压，不规律的服用高血压药会引起血压剧烈波动，反而是很危险的事情，因此，我们务必要建立正确的防治观点。现在有很多的医生通过文章、视频等等媒介进行了科普，建议大家按需