8岁的贵州男孩小林（化名）半年前突然出现头痛呕吐，辗转就医，被确诊患上了丘脑海绵状血管瘤。
医院儿外神经疾病诊疗中心的专家，挑战生命禁区，成功进行手术，帮助小林摆脱了病魔的困扰。
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大脑是人体的“司令部”，一旦出现颅内出血，轻则引起头痛、呕吐等颅高压症状，重则导致肢体瘫痪，甚至昏迷、死亡。
我们经常听说的“脑溢血”，就是老年人的血管出现老化、脆性增大的结果。儿童的血管弹性虽好，但也会出现脑出血，是什么原因呢？其原因多是先天性的血管畸形导致的。
什么是丘脑？丘脑又称背侧丘脑，是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室两旁、由众多不同功能的神经核团组成，它是大部分传入性神经通路通向大脑皮质的换元站。丘脑位置深在、靠近功能区，有许多重要的神经核团，加上其本身及周围结构重要、复杂，丘脑位置的手术有肢体瘫痪、感觉障碍等风险大。
丘脑海绵状血管瘤极其罕见，出血后往往引起偏瘫等神经功能障碍，首次出血后再次出血的风险增加，临床上治疗非常棘手。
小林的求医之路也非常坎坷，小林半年前突然出现头痛呕吐，医院查头部ct发现颅内中线部位占位伴出血（病变累及右侧丘脑及松果体区），同时合并急性梗阻性脑积水。
进一步完善头颅磁共振检查得到同样结论，医院邀请北京同行专家前来会诊手术，行第三脑室底造瘘术，北京专家术中打通了脑脊液循环通路，但没法处理引起出血的病变组织，术后建议小林外院行伽马刀治疗。
伽马刀专家看到小林的头颅磁共振，可见右侧丘脑巨大的出血性病变，告知小林的家属不能行伽马刀治疗，医院治疗。赶上过年期间的新冠疫情，小林一直隔离在家，不能外出就医，病情也只能一拖再拖。
今年4月份，小林再次出现头痛呕吐，伴视力下降（眼前20厘米指数）、左侧肢体偏瘫、无法独立行走，小林及家长医院，复查头颅磁共振显示右侧丘脑占位再次出血，病变体积进行性增大，住院期间行脑血管造影（dsa）后首先考虑“丘脑海绵状血管畸形伴反复出血”。
丘脑部位的海绵状血管畸形很罕见，由于此海绵状血管瘤体积大，手术难度极大，术中稍有不慎，极可能造成患儿肢体瘫痪、昏迷等。
最终小林及家长经同行专家介绍转诊到医院儿外神经疾病诊疗中心。经过科室主任陈若平教授和张晨冉副主任医师讨论后认为，小林首先考虑右侧丘脑海绵状血管瘤伴反复出血，有手术切除的必要，虽然手术难度及风险极大，但科室已经积累了长期处理儿童深部颅脑肿瘤的经验，成功切除占位的可能性极大。经过与家长充分沟通后，专家团队术前完善了dti等检查，对病变附近的神经传导束进行了仔细的辨认，制定了可行的手术方案。
今年4月23日，小林的手术开始了——全麻下经纵裂胼胝体脉络膜裂入路行右侧丘脑海绵状血管畸形切除术，术中见陈旧性出血病变，推挤双侧大脑内静脉，术中全部切除病灶，出血不到毫升，手术顺利。
术后2天复查，头颅mri显示丘脑病变全切除，小林病情恢复理想，术后小林的肢体恢复良好，可自行下床活动，视力较术前好转，术后1周拆线后出院。
术后2月门诊复查，情况较好视力明显好转，双眼视力恢复至1.0，肢体活动恢复正常，摆脱了病魔困扰。
科普小链接
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什么是海绵状血管畸形？
海绵状血管瘤是指由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，由于血管造影检查时常无异常血管团的发现，故将其归类于隐匿型血管畸形。实际该病并非真正的肿瘤，而是一种缺乏动脉成分的血管畸形。海绵状血管畸形发病率为0.4%~0.8%，占全部血管畸形的10%~15%，好发于大脑皮质下，而丘脑海绵状血管畸形少见。
02
丘脑海绵状血管畸形有什么危害？
颅内海绵状血管畸形的最主要临床表现是出血和癫痫，也可伴有其他一些症状如感觉运动缺损、视力缺陷、语言障碍等，丘脑海绵状血管畸形出血率约为2.8%~4.1%，相较于其他表浅部位而言出血风险更高。在以往的报道中，大脑深部海绵状血管畸形病灶出血比例占70%，其中30%有过1次以上的出血，且一旦发生出血，每年发生再出血的概率则上升至4.5%~22.9%。这可能与基底节、丘脑部位对出血的高敏感性以及该处常有深静脉引流有关。由于丘脑位置深在，功能重要，一旦出血将给患者带来灾难性后果，因此丘脑海绵状血管畸形手术治疗极具挑战性。
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丘脑海绵状血管畸形如何治疗？
对于丘脑海绵状血管畸形，治疗方式主要有手术切除与放射治疗，其中手术切除病灶可以达到治愈疾病，避免后续由于反复出血、病灶扩张造成占位效应而进一步引发神经功能障碍的风险。但是，由于病灶位于丘脑等重要功能区，使得手术致残的风险骤增。从既往的文献资料及临床研究表明，对于临床症状逐渐恶化、占位效应重或反复出血的丘脑海绵状血管畸形患者，应优先考虑手术切除病灶，治愈的机会更大。
伽玛刀治疗丘脑海绵状血管畸形，在应用安全放射剂量的前提下，发生致残的风险比手术切除病灶低，对减小病灶的体积、降低再出血的发生率有所帮助，但病灶仍有再出血、进而继续增大的风险，治愈率较低。因此，丘脑海绵状血管畸形不推荐首选伽玛刀治疗，仅在显微外科手术不能完全切除病灶或患者不能接受手术带来的致残风险时尝试使用。
[参考文献]
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