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TUhjnbcbe - 2023/7/8 23:43:00

上期,小马给大家讲了重疾险拒赔的案例,想必你已经知晓了常见的4种不能赔付的原因。

没记住的小伙伴,小马带你来复习一遍:

重疾险常见的4种不能赔付的原因如下:

1.未如实告知

2.未达赔付条件

3.涉及责任免除

4.等待期内出险

点击本行文字重疾险常见的4种不能赔付的原因查看详情

有小伙伴就问了,如果规避了以上风险,是不是就能赔了?

相信有这样疑问的人不在少数,一直以来,重疾险都贴着“确诊即赔”的标签。那是因为最高发的癌症是确诊即赔(占重疾理赔的70%以上);再加上之前的保险业务员为了方便向客户介绍,也一直这么宣传,导致多数人产生了这样的误解。

其实,重疾险要想获赔,还需要达到合同约定的赔付条件,主要有以下三种类型,我们以重疾新规列明的28种疾病为例:

01

一、确诊即赔的重疾3种

恶性肿瘤-重度

多个肢体缺失

严重Ⅲ度烧伤

首先,我们要明白一点:确诊指病历记载的疾病,医院明确的诊断,而且还要符合条款约定的赔付条件。

前述的3种重大疾病中,最多见的就是恶性肿瘤,拿到符合条款要求的病理报告,确诊就能赔。不论是什么恶性肿瘤、实施了何种治疗方式、花了多少医疗费,都能获得赔付。

举个例子

47岁的陈先生(化名),年买了一份保额为30万元的重疾险。今年6月,他因腹痛入院治疗,经检查确诊为胰腺癌。保险公司一次性给付30万元。

小马告诉你:

除了上文介绍的恶性肿瘤,还有:

多个肢体缺失:因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

严重Ⅲ度烧伤:烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

以上这些都属于这种确诊即理赔。

02

二、实施了约定手术才赔的重疾6种

重大器官移植术或造血干细胞移植术

冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植术)

心脏瓣膜手术

主动脉手术

严重非恶性颅内肿瘤

严重溃疡性结肠炎

确诊了某种疾病,并实施了特定手术,必须是病情和手术双重符合,才能获得理赔。

举个例子

44岁的王先生(化名),年分别购买了两份保额30万元的重疾险和一份百万医疗险。年5月因胸闷、医院就诊,经心脏超声检查,确诊二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级(NYHA分级)入院治疗。住院期间,进行了心脏瓣膜置换手术,出院后,两份重疾险共计赔付60万元,百万医疗险赔付7万余元。

小马告诉你:

上文中王先生实施的心脏瓣膜置换手术是心脏瓣膜手术的一种,心脏瓣膜手术是指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

重大器官移植术:因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术:因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。

冠状动脉搭桥术:为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

主动脉手术:已经实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

严重非恶性颅内肿瘤:起源于脑、脑神经、脑被膜的良性肿瘤,已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须经头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且必须满足下列至少一项条件:

1、已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;2、已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。下列疾病不在保障范围内:1、脑垂体瘤;2、脑囊肿;3、颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等。

严重溃疡性结肠炎:伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

以上这些都属于实施了约定手术才赔的重疾。

03

三、达到某种状态才赔的重疾19种

较重急性心肌梗死、严重慢性肝衰竭、深度昏迷

双耳失聪、严重阿尔茨海默病、严重原发性帕金森病

严重运动神经元病、重型再生障碍性贫血、严重脑中风后遗症、严重慢性肾衰竭

瘫痪、双目失明、严重脑损伤、严重特发性肺动脉高压、语言能力丧失

严重慢性呼吸衰竭、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症,

急性重症肝炎或亚急性重症肝炎,严重克罗恩病

其实,重疾险三种赔付类型中,除了确诊即赔和实施了约定手术才赔的类型,还有一种是需要达到合同约定的疾病状态。

举个例子

33岁的张女士(化名),年购买了一份50万元的重疾险和一份万元的定期寿险。年8月,她在家晕倒被家人紧急送医,入院ICU后,经医生诊断是因脑干出血造成的深度昏迷,在ICU持续使用呼吸机治疗一个多月,仍处在昏迷状态且格拉斯哥昏迷分级(Glasgow

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